BALANCE HÍDRICO Y CONTEXTUALIZACIÓN EN EL PLAN DE CUIDADOS ENFERMERO
Autoría
Jorge González Navas*
*Unidad Especial y Urgencias. Hospital Alto Guadalquivir
RESUMEN
El
cálculo
del
balance
hídrico
es
una
práctica
habitual
en
las
diferentes
unidades
de
enfermería,
permite
ajustar
el
tratamiento
para
optimizarlo
y
evitar
posibles
complicaciones,
mejorando
la
seguridad
del
paciente.
Cada
centro
o
servicio,
suele
poseer
un
protocolo
propio
sobre
el
balance
hídrico.
En
los
diferentes
artículos
o
capítulos
que
versan
sobre
el
cálculo
del
balance
hídrico,
se
observan
ciertas
diferencias
entre
unos
y
otros,
especialmente
en
el
modo
de
computar
las
pérdidas
insensibles.
Para
la
mejor
recogida
de
datos
posible,
se
debe
disponer
de
los
registros
adecuados
dicho
fin.
Los
registros,
así
como
los
protocolos
se
deben
revisar
periódicamente
y
sus
modificaciones
deben
ser
consensuadas
e
informadas
a
los
profesionales
para
seguir
una
misma
línea
para
evitar
oscilaciones
de
cálculo.
Además,
a
menudo
utilizamos
el
lenguaje
enfermero
para
cuestiones
puramente
formales,
olvidándolo
en
el
quehacer
de
nuestros
cuidados
asistenciales.
Es
por
ello,
que
este
artículo
pretende
no
sólo
hacer
una
revisión
sobre
el
cálculo
del
balance
hídrico,
sino
además,
contextualizarlo
dentro
del
proceso
de
atención
de
enfermería,
enmarcándolo
en
diagnósticos,
objetivos
e
intervenciones
enfermeras,
aportando
rigor
científico
a
una
actividad
tan
habitual
como
el
balance
de
líquidos.
PALABRAS CLAVE
Balance hídrico, plan de cuidados, monitoreo fisiológico
Title
WATER BALANCE AND CONTEXT IN NURSING CARE PLAN
ABSTRACT
The
calculation
of
the
water
balance
is
a
common
practice
in
the
various
nursing
units,
allows
adjust
and
optimize
treatment
and
prevent
complications,
improve
patient
safety.
Each
center
or
service,
often
have
a
protocol
over
the
water
balance.
In
different
articles
or
chapters
on
water
balance
calculations,
there
are
certain
differences
between
them,
especially
in
compute
mode
insensible
losses.
For
the
best
possible
data
collection,
it
must
have
adequate
records
that
purpose.
Records
and
protocols
should
be
reviewed
periodically
and
amendments
should
be
agreed
and
informed
professionals
to
follow
the
same
line
to
avoid
oscillations
of
calculation.
In
addition,
we
often
use
the
nursing
language
for
purely
formal
nursing,
forgetting
in
the
work
of
our
daily
care.
Therefore,
this
article
aims
to
not
only
do
a
review
on
the
calculation
of
the
water
balance,
but
also
contextualize
it
within
the
nursing
process,
framing
in
diagnoses,
goals
and
nursing
interventions,
bringing
scientific
rigor
to
an
activity
as
common
as
fluid
balance.
KEY WORDS
Water balance, Care plan, Monitoring, phisiologic
INTRODUCCIÓN
La
terapia
intravenosa
es
uno
de
los
pilares
básicos
de
la
asistencia
hospitalaria.
Sus
fines
más
habituales
podemos
resumirlos
en:
- Dar un aporte extra de hidratación, si así lo requiere la patología y estado del paciente.
- Control y/o reponer pérdidas en pacientes con deshidratación, exceso de pérdidas de líquidos (vómitos, diarrea, grandes quemados…) o pérdidas sanguíneas, etc.
- Evitar deshidratación durante periodos de dieta absoluta.
- >Mejorar hemodinámica del paciente.
- Diluir fármacos para disminuir su concentración y/o permitir su dosificación durante un tiempo de infusión determinado (por ejemplo para ser administrados en 30minutos).
El cálculo del balance hídrico de los pacientes hospitalizados es una práctica habitual en las diferentes unidades de enfermería, tomando mayor relevancia en unidades de cuidados especiales, donde los pacientes están sometidos a un control estricto de los líquidos aportados y eliminados para conseguir un objetivo terapéutico y/o evitar las complicaciones derivadas de un exceso o déficit de aporte de líquidos en cada paciente concreto 1. Conocer el peso del paciente en el momento del ingreso y poder pesarlo a diario, sin duda nos servirá también como guía de ganancias y pérdidas de líquidos, además de optimizar el cálculo con mayor exactitud de los diferentes conceptos del balance hídrico, como por ejemplo las pérdidas insensibles. No obstante, no podemos olvidar que muchos de estos pacientes están en unidades de cuidados especiales, y por su estado, no es viable poder pesarlos durante su estancia para valorar las ganancias y pérdidas de peso. Además, debemos tener presente que cualquier valor del balance hídrico obtenido no es un valor matemático exacto sino que es un valor aproximado, fruto de una estimación lo más completa posible.
Salas Campos, en su artículo2 se hace eco de una frase publicada por Maki (1977) la cual resume la importancia de los líquidos en el proceso actual de los cuidados “Sin duda, la terapia endovenosa se ha convertido en una modalidad terapéutica indispensable en la medicina actual. Probablemente haya salvado más vidas que todos los antibióticos hasta ahora descubiertos”
El control de los líquidos aportados y eliminados, es por tanto una de las actividades que realiza el profesional de enfermería en sus praxis diaria, y la cual se puede enmarcar en la clasificación internacional de intervenciones de enfermería del proyecto Iowa (Nursing Interventions Classification -‐ NIC) bajo diferentes intervenciones descritas y catalogadas que podemos utilizar para abordar el cálculo de un balance hídrico desde la perspectiva de la metodología enfermera NANDA-‐NOC-‐NIC.
OBJETIVOS
- Describir la importancia del balance hídrico en el proceso de cuidados de enfermería.
- Contextualizar el balance hídrico dentro del proceso de cuidados de enfermería mediante las herramientas NANDA, NOC y NIC.
- Describir el procedimiento para registrar y calcular el balance hídrico de un paciente.
MATERIAL Y METODOS
Estudio
observacional
descriptivo
sobre
elementos
que
influyen
y
hay
que
tener
presentes
para
el
cálculo
de
un
balance
hídrico.
Revisión
bibliográfica
sobre
fisiología
de
la
regulación
de
la
homeostasia
y
líquidos
corporales,
proceso
de
atención
de
enfermería
y
protocolos
de
diversos
centros
y
unidades
de
cálculo
del
balance
hídrico.
RESULTADOS
El balance hídrico es un cálculo comparativo entre el total de volumen aportado a un paciente y el total eliminado por este 3. Aunque generalmente se realiza en periodos de 24h, puede fraccionarse de forma horaria o por turnos de trabajo si las necesidades del paciente así lo requieren, aunque deberemos contar con registros adecuados para ello.
1. Contextualización
del
balance
hídrico
en
el
plan
de
cuidados
de
enfermería:
El
control
de
los
ingresos
y
egresos
de
líquidos
de
un
paciente,
se
enmarca
dentro
del
lenguaje
enfermero
con
el
uso
de
los
diagnósticos
NANDA,
resultados
NOC
e
intervenciones
NIC
individualizando
en
cada
paciente
y
situación,
a
través
de
una
selección
de
los
factores
relacionados,
de
riesgo,
indicadores
de
resultados
y
actividades
de
enfermería
que
se
estimen
oportunas
de
entre
las
etiquetas
diagnósticas,
criterios
de
resultado
e
intervenciones
enfermeras
que
se
proponen
a
continuación.
1.1. Diagnósticos NANDA
DIAGNÓSTICO NANDA | DEFINICIÓN |
(0025): Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos |
Riesgo de sufrir una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intravasculares, intersticiales y/o intracelulares. Se refiere a pérdida o aumento de líquidos corporales o ambos |
(0028): Riesgo de déficit de volumen de líquidos | Riesgo de sufrir una deshidratación vascular, celular o intracelular |
(0026): Exceso de volumen de líquidos | Aumento de la retención de líquidos isotónicos |
(0027): Déficit de volumen de líquidos | Disminución del líquidos intravascular, intersticial o/o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida sólo de agua, sin cambio en el nivel de sodio |
(0160): Disposición para mejorar el equilibrio de líquidos | Patrón de equilibrio entre el volumen de líquidos y la composición química de los líquidos corporales que es suficiente para satisfacer las necesidades físicas y puede ser reforzado |
1.2. Resultados NOC
RESULTADO NOC |
DEFINICIÓN |
0601): Equilibrio hídrico | Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo |
(0602): Hidratación | Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo |
(0401): Estado circulatorio | Flujo sanguíneo sin obstrucción, unidireccional a una presión adecuada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar |
(1008): Estado nutricional: Ingestión alimentaria y de líquidos | Cantidad de ingesta de líquidos y sólidos durante un período de 24 horas |
(0416): Perfusión tisular: celular | Adecuación del flujo sanguíneo en la vascularización para mantener la función celular. |
(0503): Eliminación urinaria | Recogida y descarga de la orina |
1.3 Intervenciones NIC
INTERVENCIÓN NIC | DEFINICIÓN |
(4200) Terapia intravenosa | Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa. |
(4120) Manejo de Líquidos | Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados. |
(4130) Monitorización de Líquidos |
Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos. |
(4140) Reposición de líquidos | Administración de los líquidos intravenosos prescritos de forma rápida. |
(4170) Manejo de la hipervolemia | Disminución del volumen de líquido extracelular y/o intracelular y prevención de complicaciones en un paciente con sobrecarga de líquidos. |
(4180) Manejo de la hipovolemia | Expansión del volumen de líquido intravascular en un paciente con volumen reducido. |
(4150) Regulación hemodinámica | Mejora de la frecuencia, la precarga, la poscarga y la contractilidad cardíaca. |
2. ¿CÓMO
REALIZAR
UN
BALANCE
HÍDRICO?
Puesto
que
consiste
en
la
diferencia
entre
volumen
ingresado
y
egresado,
podemos
decir
que
la
fórmula
del
balance
hídrico
es:
𝐵𝑎𝑙𝑎𝑛𝑐𝑒 𝐻í𝑑𝑟𝑖𝑐𝑜 = 𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑑𝑎𝑠 − [𝑠𝑎𝑙𝑖𝑑𝑎𝑠]
2.1
ENTRADAS
O
INGRESOS:
Los
ingresos
diarios
de
líquidos
un
adulto
sano
de
peso
medio
(70kg)
con
ingesta
oral
están
en
torno
2300-‐2500ml.
Estos
ingresos
proceden
de
líquidos
ingeridos
vía
oral,
y/o
procedente
de
los
sólidos,
siendo
en
total
unos
2100ml,
y
además
obtenemos
de
la
síntesis
del
metabolismo
celular
unos
200ml
diarios.
El
paciente
hospitalizado,
recibe
aportes
de
líquidos
por
vía
enteral
y
parenteral,
por
lo
que
el
total
de
posibles
aportes
será:
- Ingesta oral: Líquidos procedentes de la dieta a través de la ingesta oral.
- Agua endógena: resultante del metabolismo celular: 200ml, aunque esta cantidad varía entre 200-‐500ml según bibliografía consultada y protocolos de balance hídrico de diferentes centros y unidades 2,4.
- Líquidos aportados por sondas: Como las sondas nasogástricas, tanto en forma de bolus intermitentes como infusión continua.
- Perfusiones intravenosas: Sueroterapia, Nutrición parenteral (NPT), perfusiones de drogas vasoactivas, perfusiones analgésicas…
- Cargas de volumen: tanto de sueroterapia, expansores de plasma, trasfusión de hemoderivados, frascos pequeños de suero para diluir y administración de fármacos (por ejemplo antibióticos). Los bolus de líquido inferiores a 10ml se desechan del cómputo.
2.2
PERDIDAS
O
EGRESOS
Son
todas
las
formas
por
las
cual
un
paciente
pierde
líquidos:
- Pérdidas por orina: La diuresis habitual oscila entre 40-‐80ml/hora, lo que se traduce en unos 1500ml diarios. Pero este valor puede ser desde 0.5 litros hasta 20 litros al día según grado de hidratación y uso de diuréticos.
- Perdidas por heces: Suponen muy poco normalmente, 100-‐200ml diarios, aunque en diarreas intensas se pueden llegar a perder varios litros al día.
- Perdidas por sudor: Muy variable por la propia persona, temperatura ambiente y ejercicio, entre otros. Normalmente son de 100ml/día. Pero con clima cálido y ejercicio intenso puede llegar a 1-‐2 litros por hora. Con el sudor no sólo se elimina agua, también electrolitos.
- Perdidas
insensibles
(PI):
Son
las
que
no
se
pueden
regular
con
exactitud.
Suponen
entre
700-‐
1000
ml
al
día,
y
tienen
su
causa
en
fenómenos
de
convección
y
evaporación:
- a) Pérdidas Cutáneas: Estas pérdidas se producen por CONVECCIÓN, no hablamos de sudor. La convección consiste en una transferencia de calor entre dos zonas con diferentes temperaturas por medio de un fluido (bien sea líquido o gas), así pues, el aire caliente asciende y el frío desciende reemplazándolo, una vez éste es calentado y en consecuencia, ganado humedad (agua), asciende para ser reemplazado por aire más frío. De esta manera se suele perder un 12% de calor, la tela de la ropa contribuye disminuyendo este porcentaje. Mediante pérdidas cutáneas la pérdida de líquidos diarios representan 300-‐400ml. En grandes quemados con la lesión de la capa córnea de la piel, puede incrementarse a 3-‐5 litros diarios.
- b) Pérdidas Pulmonares: Se producen por la EVAPORACION, debido al calentamiento del aire que entra en el sistema respiratorio, es saturado con agua y se expulsa al exterior en la espiración. Son unos 400ml/día. Influye la temperatura del aire respirado, cuando más frío mayor pérdida, por una menor presión del aire frío.
- c)
Pérdidas
insensibles
en
situaciones
concretas:
Es
el
caso
de
la
fiebre,
taquipnea,
sudoración
o
pacientes
intubados.
La
presencia
de
estas
situaciones
incrementa
las
pérdidas
insensibles
basales.
El
cálculo
de
las
pérdidas
insensibles
basales
(cutáneas
y
pulmonares)
se
realiza
mediante
la
fórmula
0.5ml/kg/horas
del
balance.
A
ello
habrá
que
añadir
las
situaciones
especiales
si
estuviesen
presentes:
- Paciente intubado: Se computarán 500ml cada 24h de intubación. Si se quiere fraccionar horariamente, se calculará a razón de 20ml/h de ventilación mecánica. Si en vez de ventilación mecánica, está en proceso de destete con tubo en T, se computarán 20ml/h más, es decir 40ml por hora con tubo en T.
- Taquipnea:
Por cada 5 respiraciones por encima de FR≥20, se añaden 4ml/h - Fiebre:
‐Si Tª 38-‐39ºC: Sumar 20ml por cada hora con esta Tª
‐Si Tª 39-‐40ºC: Sumar 40ml por cada hora con esta Tª
‐Si Tª 40-‐41ºC: Sumar 60ml por cada hora con esta Tª
- ‐Sudor
‐Moderado: 20ml por hora con sudor moderado
‐Intenso: 40ml por hora con sudor intenso
DISCUSIÓN
La utilización de la metodología enfermera en general, sigue teniendo ciertas reticencias fuera de marcos puramente teóricos por parte de algunos profesionales en cuanto a su aplicación en la praxis asistencial. Contextualizando nuestros cuidados dentro del proceso de atención de enfermería, aportamos rigor científico, profesional, además de reforzar el uso de la metodología enfermera en nuestra labor asistencial.
Cabe destacar que en la bibliografía y los diversos procedimientos de balance hídrico consultados, hay diferencias respecto al cálculo de pérdidas insensibles. En unos asignan un valor constante (generalmente unos 1000-‐1200ml diarios) como pérdidas insensibles, sin tener más factores en cuenta. Sin embargo la mayor parte de documentación revisada, tiene en cuenta variables como el peso del paciente, grado de sudoración, presencia o no de fiebre, frecuencia respiratoria, etc. Dentro de este segundo grupo, incluso se observan pequeñas diferencias en la fórmula de cálculo, aunque la más extendida es3: 0.5ml/kg/horas del balance. Sobre la cual se suman cantidades en función del nivel de fiebre, frecuencia respiratoria y sudoración tal y como se ha mencionado previamente.
Como limitaciones, pero a su vez, perteneciente a la propia idiosincrasia del cálculo del balance hídrico, remarcar lo mencionado al inicio del artículo, y es que el resultado del balance hídrico no deja de ser una estimación, no se puede tomar por tanto como un valor absoluto.
BIBLIOGRAFIA
El balance hídrico es una actividad habitual en las unidades de enfermería y que se contextualiza y debemos contextualizarlo, dentro del plan de cuidados bajo unos diagnósticos, objetivos e intervenciones enfermeras, y que de su correcto cálculo y atención, pueden evitarse iatrogenias así como detección precoz de posibles complicaciones, repercutiendo positivamente en la seguridad del paciente.
La variedad en protocolos y procedimientos de cálculo de balance hídrico, puede confundir al profesional que por diferentes motivos, rota por diferentes unidades y hospitales, haciéndose imprescindible conocer el procedimiento de cada servicio y adaptarse a él. Asimismo, se deben revisar con frecuencia y comparar con otros protocolos en aras de obtener un consenso dentro de los profesionales de una misma organización.
Disponer de unos registros adecuados, revisados y consensuados por los profesionales de un servicio o institución, de modo que tales registros sean capaces de dar cabida a todos los datos, resulta de suma importancia para el mejor cálculo posible del balance hídrico.
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