ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE UNA CRISIS HIPERTENSIVA
Autoría
Naira del Pino Rodríguez Granado *
Estela Muñoz González**
*Enfermera del Servicio de Urgencias Extrahospitalarias de Arucas (Las Palmas).
**Profesora del Departamento de Enfermería en la Universidad Alfonso X El Sabio (Madrid).
RESUMEN
La hipertensión es una de las enfermedades más prevalentes en la actualidad, siendo las crisis
hipertensivas una consulta frecuente a urgencias. En este artículo se aborda la clasificación,
epidemiología, fisiopatología, manifestaciones, evaluación, y tratamiento referidos a las crisis
hipertensivas, mediante el apoyo de una revisión bibliográfica. Además se presenta como guía
práctica un ejemplo de caso de urgencia hipertensiva, y cómo se debe actuar, desde el punto de vista
enfermero, sobre todo en la toma de la tensión arterial.
Objetivos: Conocer las intervenciones enfermeras que pueden evitar o disminuir las lesiones de una
crisis hipertensiva en un paciente hipertenso.
Metodología: revisión bibliográfica exhaustiva asociada a un caso clínico. Experiencia profesional
y evidencia enfermera.
PALABRAS CLAVE
Crisis hipertensivas, urgencias hipertensivas, emergencias hipertensivas
TITLE
ACTION TO NURSING HYPERTENSIVE CRISIS
ABSTRACT
Abstract: Hypertension is currently one of the most prevalent diseases, being hypertensive crises a
frequent emergency consultation. This article addresses the classification, epidemiology,
pathophysiology, evaluation, and treatment, related to hypertensive crises supported by a literature
review. In addition, an example of hypertensive emergency is presented as practical guide, and how
to act, from the nursing point of view, particularly in taking blood pressure.
Objectives: to identify nursing interventions that can prevent or reduce injuries of hypertensive
crisis in a hypertensive patient.
Methodology: comprehensive literature review related to a case; professional experience and
nursing evidence.
KEY WORDS
hypertensive crisis, hypertensive emergencies, hypertensive urgencies.
INTRODUCCIÓN
Acompañado de su esposa, Sebastián de 62 años, llega a urgencias de un centro de salud. Sebastián se
queja de dolor de cabeza, que él califica como un 7 de intensidad de dolor en una escala de valoración de
0 (sin dolor) a 10 (el peor dolor imaginable). Es fumador y tiene hipercolesterolemia. Su esposa dice que su
esposo se quedó sin sus medicamentos para la hipertensión hace 3 días y no ha ido al médico a por las
recetas. Se le toman sus constantes vitales: su Tensión Arterial (TA) es 199/105 mmHg en el brazo derecho
y 200/101 mmHg en el brazo izquierdo sin cambios ortostáticos, su frecuencia cardíaca es de, 103
latidos / minuto, la temperatura axilar es de 36.1 ° C, las respiraciones en un minuto, 16 y regulares, y la
saturación percutánea de oxígeno (SpO2), de 97% en aire ambiente. Se le realiza un electrocardiograma
que muestra sólo una ligera taquicardia sinusal. Él niega la falta de aire, dolor en el pecho, u otras
1
molestias, además de un dolor de cabeza. El resto de la exploración médica es normal. Se le administra la
medicación pautada y se le deja esperando en una sala mínimo 30 minutos. Este caso es bastante común.
Debemos preguntarnos: ¿tomamos correctamente la TA?. ¿Le damos las instrucciones adecuadas al
paciente ante una toma de TA?. ¿Insistimos en seguir el tratamiento de forma constante?. ¿Asustamos al
paciente ante unas cifras altas de TA?. ¿Damos la impresión que debemos bajarlas inmediatamente?.
¿Administramos la medicación correctamente?.
Son preguntas que este artículo debe despejar y ayudarnos a conseguir una mejora de nuestro trabajo y
un bienestar para el paciente.
EPIDEMIOLOGIA
Según la OMS, uno de cada tres adultos, a nivel mundial, tiene la tensión arterial elevada. Esta
enfermedad (HTA) causa aproximadamente la mitad de todas las muertes por accidente
cerebrovascular o cardiopatía. Se considera que este problema fue la causa directa de 7,5 millones
de defunciones en 2004, lo que representa casi el 13% de la mortalidad mundial 1. Debido a que la
hipertensión tiene una dimensión relevante a nivel mundial, fue el tema elegido por la OMS, para
conmemorar su aniversario, el 7 de abril de 2013.
En España, en la población general adulta, la prevalencia es de aproximadamente un 35%, llegando
al 40 % en edades medias y a más del 60% en los mayores de 60 años.
Con respecto a las crisis hipertensivas, constituyen un motivo frecuente en los servicios de
urgencias. Según el estudio de Zampaglione, Pascale, Marchisio y Cavallo-Perin3 se estima que, de
todas las crisis hipertensivas, un 76% son urgencias hipertensivas y un 24% emergencias.
Dependiendo de varios estudios, el porcentaje de pacientes que acude a urgencias por una crisis
hipertensiva va desde un 0,65% hasta el 11,5%.
FISIOPATOLOGÍA
Los factores que conducen a la grave y rápida elevación de la presión arterial en pacientes con crisis
hipertensivas son poco conocidos.
En condiciones normales, la perfusión tisular en el cerebro, el corazón y los riñones
permanece relativamente constante, a pesar de las fluctuaciones normales en la presión arterial.
En presencia de hipertensión grave, esta capacidad de autorregular aumenta para proteger el órgano
expuesto al exceso de presión. Los lechos vasculares son capaces de mantener la perfusión de los
tejidos, frente a los cambios en la presión arterial sistémica a través de la vasodilatación o
vasoconstricción. Sin embargo, este mecanismo de autorregulación sólo funciona con cambios
agudos de la TA de menos de 20% -25% 5. Si se supera este límite puede ocasionar efectos
perjudiciales de isquemia, como el accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y muerte.
Los cambios estructurales compensatorios pueden explicar a veces por qué los pacientes hipertensos
crónicos tienen más tolerancia y no presentan problemas graves con tensiones elevadas en el tiempo
y por qué los normotensos o aquellos a los que se les eleve de forma relativamente rápida los
niveles de presión arterial, pueden presentar crisis hipertensivas, con niveles que a veces mantienen
los pacientes hipertensos crónicamente 7. Es decir, una TA elevada puede no producir síntomas en
pacientes con HTA crónica, sin embargo, cifras de TA elevadas en personas normotensas pueden
producir situaciones de emergencias. Esto es debido a la autorregulación del flujo sanguíneo
cerebral. Cuando aumenta la TA sistémica, la capacidad de constricción de los vasos sanguíneos
cerebrales para mantener el flujo cerebral se pierde. Se produce entonces una dilatación brusca que
conduce a una situación de hiperperfusión y edema cerebral.
Este paradigma fisiopatológico es el que explica que si bajamos demasiado rápido la presión en una
crisis hipertensiva puede agravar la isquemia de los órganos comprometidos (cerebro o riñón). Esta
caída de la presión súbita hace que se hipoperfundan más, porque está perdida la capacidad de
regular.
CLASIFICACION DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
Existe discrepancia entre los expertos sobre la frontera definida entre normotensión e hipertensión,
es decir, sobre qué cifras de tensión arterial deben ser consideradas como normales9. La definición
actual de la HTA según la guía de consenso de la sociedad europea de HTA y sociedad europea de
cardiología de 200710, clasifica para individuos mayores de 18 años el concepto de “ligera”,
“moderada” y “grave” (Tabla 1). También se recoge el término de HTA sistólica aislada.
Una toma de TA aislada no significa que una persona sea hipertensa, sin embargo, el encontrar
cifras tensionales altas en una visita, debe derivar en un control de la tensión arterial durante días,
para evaluar finalmente si existe la HTA como diagnóstico.
Tabla 1: Definiciones y clasificación de las cifras de presión arterial (PA) (mmHg)
Categoría | Sistólica | Diastólica |
Óptima | < 120 | y < 80 |
Normal | 120-129 | y/o 80-84 |
En el límite alto de la normalidad | 130-139 | y/o 85-89 |
Hipertensión arterial de grado 1 | 140-159 | y/o 90-99 |
Hipertensión arterial de grado 2 | 160-179 | y/o 100-109 |
Hipertensión arterial de grado 3 | >/ 180 | y/o >/110 |
Hipertensión sistólica aislada | >/ 140 | y < 90 |
Nota. Los grados 1, 2 y 3 corresponden a la clasificación en hipertensión arterial leve, moderada y grave, respectivamente.
Fuente: Mancia et. al. Guía para el manejo de la hipertensión arterial. Grupo de trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la
European Society of Hypertension (ESH) y la European Society of Cardiology (ESC). p. 1109; 2007 (9)
Según la Sociedad Española de Hipertensión11, “las crisis hipertensivas se dividen en emergencias
hipertensivas, en las que el riesgo vital es evidente y el manejo terapéutico debe ser inmediato, y
urgencias hipertensivas cuyo tratamiento puede y debe ser más prudente”.
Las emergencias hipertensivas consisten en la elevación importante de la PA que se acompaña de
alteraciones orgánicas graves, con riesgo de lesión irreversible (corazón, cerebro, riñones...), que
comprometen la vida del paciente y requieren el descenso de la TA en el plazo de pocas horas.
En las emergencias hipertensivas, no es posible hablar de un límite de TA, porque en personas
jóvenes, con TA un poco elevadas, ya pueden sufrir lesiones. En vez de límites numéricos,
buscamos lesiones en los órganos diana cuando hay cifras de tensión generalmente intensas.
Las urgencias hipertensivas se caracterizan por una elevación de la tensión arterial en un paciente
asintomático o con síntomas inespecíficos, con afectación leve o moderada de los órganos diana que
no produce un riesgo vital inmediato12. Según la Sociedad Española de Hipertensión11 son cifras
iguales o superiores de Presión Arterial Sistólica (PAS) de 210 mmHg o Presión Arterial Diastólica
(PAD) de 120 mmHg, sin riesgo orgánico agudo evidente y, 180/110 mmHg, según la Guía
Europea de las sociedades de Hipertensión y Cardiología en su guía de 200710. La bajada de las
cifras de TA deberá ser lenta, pues reducir bruscamente la TA en casos en los que no esté
estrictamente indicado puede precipitar un episodio cardiovascular agudo que se pretendía
prevenir11. En la Tabla 2 aparecen las principales formas de presentación de las emergencias
hipertensivas.
A Sebastián se le vuelve a tomar la TA tras permanecer en la sala de espera 45 minutos. Está claro que tiene una urgencia hipertensiva. Las cifras de TA han bajado en su segunda toma. Tiene 178/99 mmHg. Continúa con cefalea (dolor 6 de 10). El médico le administra una nueva dosis de antihipertensivo y permanece en la sala cuarenta y cinco minutos. Las cifras de TA nos orientan, pero no debe definir nuestra 3 actuación. Cada caso es individualizado, así como sus cifras.
Situación Clínica | Datos Clínicos |
HTA Maligna Acelerada | Clínica visual con retinopatía hipertensiva III/IV y afectación renal |
Encefalopatía hipertensiva | Síntomas neurológicos agudos ( cefalea intensa, alteración visual, confusión, crisis, coma...)que remiten al normalizar la TA |
Ictus isquémico | El ictus asocia aumento reflejo de la PA. Se recomienda no actuar sobre la HTA en la fase aguda, pues una caída brusca de TA puede aumentar el área de infarto |
Ictus hemorrágico | Evitar descenso brusco de la PA e intentar no intervenir en la fase aguda |
Edema agudo de pulmón | La HTA puede ser causa o desencadenante del cuadro |
Cardiopatía isquémica | Síndrome coronario agudo |
Feocromocitoma | Ataques de cefalea, palpitaciones y sudoración |
Intoxicación por simpaticomiméticos | Cocaína, LSD, éxtasis |
Nefroangioesclerosis maligna | Insuficiencia renal aguda en el seno de HTA maligna Hematuria, proteinuria |
Disección aórtica | Precisa control inmediato de la PA ( con el objetivo de una PA sistólica de 100 mmHg) y cirugía vascular urgente |
Preclamsia | HTA tras la vigésima semana de gestación (tercer trimestre) y proteinuria mayor de 300 mg/dl En casos severos, puede asociar hemólisis, trombopenia, disfunción cardíaca, hepática y renal (síndrome HELLP) |
Nota. Fuente: Tabla adaptada de Varona J F. Urgencias médicas. Claves diagnósticas y terapeúticas. Madrid: Glaxo Smith Kline.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Es muy importante valorar el contexto clínico del enfermo a la hora de clasificar la crisis
hipertensiva como urgencia o como emergencia hipertensiva, dado que el abordaje y la
implicaciones terapéuticas de una y otra situación serán muy diferentes.
Según el estudio realizado por Zampaglione, Pascale, Marchisio, Cavallo-Perin3 encontramos el
dolor de cabeza (22%) y epistaxis (17%) como los signos de presentación más frecuente en
urgencias hipertensivas, mientras que el dolor torácico (27%), la disnea (22%) y déficit
neurológico(21%) fueron los signos más frecuentes en emergencias hipertensivas. Por otro lado, los
daños mas frecuentes en los órganos diana asociados a las emergencias hipertensivas fueron infarto
cerebral (24%), edema pulmonar agudo (23%) y encefalopatía hipertensiva (16%), mientras que la
hemorragia cerebral representaba sólo el 4,5 %.
Los pacientes que acuden a urgencias por una crisis hipertensiva presentan diversos motivos de
llegada. Puede acudir desde el paciente que se toma la TA y presenta cifras de tensión elevadas y
que está asintomático, hasta el paciente con síntomas más severos, como el que presenta un edema
agudo de pulmón.
Hay que tener en cuenta, que los pacientes con HTA crónica toleran de forma asintomática una TA
elevada, por ejemplo de 170/100 mmHg, mientras que los pacientes normotensos y normalmente,
personas jóvenes con glomerulonefritis aguda, o tras el consumo de cocaína, pueden tener síntomas
graves.
Dependiendo del órgano diana que esté afectado habrá unas manifestaciones clínicas u otras. Los
síntomas más graves, por supuesto corresponden a las producidas por emergencias hipertensivas. Si
el órgano diana afectado es el cerebro, se manifestará con síntomas neurológicos (confusión,
alteración del nivel de conciencia...), si el que está afectado es el sistema cardiopulmonar, los
síntomas que presenta son dolor torácico o disnea...
EVALUACION INICIAL
La actitud delante de una crisis hipertensiva debe cubrir como mínimo y obligatoriamente las cuatro etapas siguientes:
- Confirmar que se trata de una verdadera crisis hipertensiva.
- Discriminar si se trata de una emergencia o de una urgencia hipertensiva.
- Evaluar, etiológica y fisiopatológicamente, el cuadro clínico del paciente.
- Iniciar el tratamiento mas adecuado en cada situación.
a. Anamnesis :
Nuestra evaluación debe ir dirigida a la búsqueda de la afectación de órganos diana. Es importante saber si el paciente era hipertenso conocido o no, sabiendo que en su mayoría las crisis hipertensivas se producen en pacientes ya hipertensos, interrogando sobre si existe control previo de la TA o crisis hipertensivas previas.
Se debe conocer la presencia de otras enfermedades como diabetes, anginas previas, etc. Además de la medicación habitual que toma y la adherencia al tratamiento, así como sus cifras habituales de TA. En personas mas jóvenes, existe la posibilidad de consumo de drogas. Y también saber si existe el consumo de fármacos como antiinflamatrorios no esteroideos (AINES) o el abandono de la medicación hipertensiva habitual o la supresión brusca de betabloqueantes.
b. Examen físico:
Dentro de este apartado, nuestra actitud está destinada fundamentalmente a la toma de la TA y a la valoración de síntomas y signos que nos hagan sospechar lesiones de órganos diana, como dolor torácico, disnea...
b.1 Toma de la tensión arterial:
Uno de los primeros pasos en la evaluación de la HTA es determinar si la lectura de TA es fiable. La obtención de las cifras de TA, es una acción sencilla, usualmente utilizada por los profesionales de enfermería. De esta técnica tan sencilla depende que al paciente se le administre un tratamiento u otro, o que sea un signo importante de algunos padecimientos.
Según la Sociedad Española de Hipertensión Arterial se debe evitar el ejercicio físico previo, la actividad muscular isométrica, se debe estar en sedestación, con la espalda y brazo apoyados, piernas no cruzadas, además de evitar medir la TA en casos de disconfort, vejiga replecionada, etc. Se debe reposar durante 5 minutos antes de la medida. Sin embargo, ésta no es, normalmente, la manera en que se toma la TA en urgencias.
La presión arterial se debe tomar en ambos brazos con un manguito de tamaño apropiado. El uso de un manguito, que es demasiado grande o demasiado pequeño, puede dar lugar a una lectura errónea.
Un tamaño adecuado de brazalete (que sobrepase al menos en 80 % el brazo) debería usarse para una correcta toma. La presión arterial sistólica (PAS) es el punto en el que se escucha el primero de dos o más sonidos (fase 1), y la presión arterial diastólica (PAD) es el punto tras el que desaparece el sonido (fase 5).
Aunque la toma de TA es uno de los predictores más potentes de la morbilidad cardiovascular, la predicción para el paciente individual es relativamente débil. Una razón para esto es la variabilidad de la TA y las distorsiones asociadas con la medición clínica17. En la Tabla 3, se muestra cómo tomar la TA en un documento de consenso.
Por eso es importante, que sigamos unas reglas, no sólo a la hora de que el profesional tome la TA, sino también que el paciente debe adoptar. Para determinar que sea una verdadera crisis hipertensiva, debemos descartar las llamadas falsas crisis hipertensivas. Por ejemplo, una disnea importante con una TA de 160/110 mmHg puede constituir una emergencia hipertensiva y un cólico renal con una TA de 180/110 mmHg no. En este último caso el tratamiento no será bajar la TA, sino tratar la enfermedad de base.
Además también hay que mencionar la hipertensión de la bata blanca, donde el paciente presenta valores más elevados de cifras de TA en el consultorio que en su domicilio17. Y que la toma de de TA tomada por un enfermero es menos estresante para el paciente que la tomada por un médico. Es decir, el efecto de la bata blanca es más acusado si la toma de TA se realiza por un médico que por un enfermero.
Con todo esto, cuando un paciente llega a urgencias o a consulta, se le toma la TA y la tiene elevada, a no ser que sea una patología urgente, sugestiva de tratamiento, o que sospechemos de una emergencia hipertensiva, el paciente permanecerá en la sala de espera, sentado durante unos minutos, a la espera de que le sea tomada de nuevo la TA.
Después de un cigarrillo se produce una subida brusca de la frecuencia cardíaca y la TA durante 15 minutos. Por ello, se debe tener en cuenta si el paciente ha fumado antes de la toma de TA.
Por otro lado, cada vez está más implantado las mediciones domiciliarias de TA (AMPA) con aparatos validados por alguna sociedad oficial de hipertensión arterial, o la monitorización continua en el domicilio (MAPA). Con respecto a las crisis hipertensivas, nos interesan más las automediciones domiciliarias, ya que la medición domiciliaria, cada vez se tiene más en cuenta como la que mejor puede predecir el riesgo cardiovascular, con lecturas sin efectos externos, como el efecto de la bata blanca o la ansiedad del entorno. Para el paciente que llega con una lectura realizada bajo el entorno de AMPA, ésta suele ser una medida real sin variabilidad20. El tener un dispositivo que haya sido validado por algún organismo oficial de hipertensión y controlarse la TA bajo las recomendaciones de la AMPA, pueden mejorar la calidad asistencial y reducir los costes, además de obtener un compromiso por parte del paciente, al igual que un diabético lo hace tomándose la glucosa para el control de su diabetes.
Tabla 3: Evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial en España. Documento de consenso
Técnica estándar de medida de la presión arterial (PA)
Objetivo
Obtener una medida basal de la PA en reposo psíquico y físico
Condiciones del paciente
Relajación física : Evitar ejercicio físico previo
Reposo durante al menos 5 minutos antes de la medida
Evitar actividad muscular isométrica: sedestación, espalda y brazo apoyados, piernas no cruzadas
Evitar medir en casos de malestar, vejiga llena, etc.
Relajación mental
Ambiente en consulta tranquilo y confortable
Relajación previa a la medida
Reducir la ansiedad o la expectación por pruebas diagnósticas
Minimizar la actividad mental, no hablar, no preguntar
Circunstancias que deben evitarse:
Consumo de cafeína o tabaco en los 15 minutos previos
Administración reciente de fármacos con efecto sobre la PA (incluidos los antihipertensivos)
Medir en pacientes sintomáticos o con agitación psíquica/emocional
Tiempo prologado de espera antes de la visita
Aspectos a considerar Presencia de reacción de alerta, que sólo será detectable por comparación con medidas fuera de la clínica (AMPA o MAPA).
La reacción de alerta es variable (menor con la enfermera que ante el médico; mayor frente a personal no conocido que con el habitual; mayor en especialidades invasivas o quirúrgicas o en área de urgencias)
Condiciones del equipo
Dispositivo de medida:
Esfigmomanómetro de mercurio mantenido de forma adecuada
Manómetro aneroide, calibrado en los últimos 6 meses
Aparato automático validado y calibrado en el último año
Manguito Adecuado al tamaño del brazo. La cámara debe cubrir el 80% del perímetro
Disponer de manguitos de diferentes tamaños: delgado, normal y obeso
Velcro o sistema de cierre que sujete con firmeza
Estanqueidad en el sistema de aire
Desarrollo de la medida
Colocación del manguito:
Seleccionar el brazo con PA sistólica más elevada
Ajustar sin holgura y sin que comprima
Retirar prendas gruesas, evitar enrollarlas de forma que compriman
Dejar libre la fosa antecubital, para que no toque el fonendoscopio; los tubos pueden colocarse hacia arriba si se prefiere
El centro de la cámara (o la marca del manguito) debe coincidir con la arteria braquial
El manguito debe quedar a la altura del corazón, no así el aparato, que debe ser bien visible para el explorador
Técnica
Establecer primero la TA sistólica por palpación de la arterial radial
Inflar el manguito 20 mmHg por encima de la PA sistólica estimada
Desinflar a ritmo de 2-3 mmHg/segundos
Usar la fase I de Korotkoff para la PA sistólica y la fase V (desaparición) para la PA diastólica; si no es clara
(niños, embarazadas), la fase IV (amortiguación)
Si los ruidos son débiles, indicar al paciente que eleve el brazo y que abra y cierre la mano 5-10 veces; después
insuflar el manguito rápidamente
Ajustar a 2 mmHg, no redondear la cifra a 0 o 5 mmHg
Medidas
Dos medidas como mínimo, promediadas; realizar tomas adicionales si hay cambios > 5 mmHg (hasta 4 tomas que deben promediarse juntas)
Para diagnóstico: 3 series de medidas en semanas diferentes
Medir en ambos brazos la primera vez; series alternativas si hay diferencias
En ancianos hacer una toma en ortostatismo tras 1 minuto en bipedestación
En jóvenes hacer una medida en la pierna para excluir coartación
Nota. AMPA: automedida de la PA; MAPA: monitorización ambulatoria de la PA. Fuente: De La Sierra A et. al. Evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial en España. Documento de consenso Med Clin (Barc) 2008; 131(3):104-16 107.
c. Exploraciones complementarias:
Parámetros complementarios que sobre todo, se analizan en las emergencias hipertensivas, incluyen electrolitos, creatinina, urea en sangre, y además complementariamente realizar un hemograma, un electrocardiograma, una radiografía de tórax y un análisis de orina.
Y más específicamente se realizarán exploraciones complementarias en caso de sospecha de afectación del sistema nervioso central: tomografía axial computarizada (TAC) craneal y, en caso de sospecha de afectación cardíaca: enzimas cardíacas, ecocardiograma, angio-TAC torácico (sospecha de patología del arco aórtico).
Tras leer estas líneas quizás con Sebastián podríamos haber actuado de otra forma. En urgencias, a veces, es difícil un reposo en una camilla. Tampoco sabemos si Sebastián estuvo fumando antes de la toma de TA Durante quince minutos antes de la toma de TA Sebastián no debería fumar, debe permanecer sentado y orinar si tiene ganas. Debemos tomarle la TA en ambos brazos y tener en cuenta el manguito correcto a la medida de su brazo. Debemos saber, que la toma de TA por parte de un enfermero es menos estresante para el paciente, que si se la toma un médico. Ante esto siempre debemos presentarnos y tomar una actitud tranquilizadora.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ir dirigido a controlar las cifras de tensión arterial y disminuir la afectación en
los órganos diana. La bajada de las cifras de tensión debe hacerse de manera cuidadosa, debido a
que sus efectos, al bajar la TA de manera muy rápida, puede ocasionar un efecto rebote indeseable.
Las medidas para controlar la TA no son sólo medidas farmacológicas, también las medidas no
farmacológicas son importantes, en el control de la TA, en la medida en que una modificación ,
sobre todo en los estilos de vida, y una fuerte adherencia al tratamiento, favorecen el que no se
tengan crisis hipertensivas.
Una vez que la historia se obtiene y el examen físico se completa, se delimita el plan de tratamiento
según se trate de una urgencia o una emergencia hipertensiva. La evaluación inicial de TA es
importante para determinar el objetivo del tratamiento.
Puesto que la presión arterial es el producto de la frecuencia cardíaca y la resistencia vascular
sistémica, la farmacoterapia puede ser utilizada para reducir la PA mediante la reducción de la
frecuencia cardíaca, o las resistencias vasculares sistémicas o ambas. Entonces, aunque la TA debe
reducirse en estos pacientes, se debe bajar de manera lenta y controlada previniendo la
hipoperfusión de órganos. Ello es así porque un descenso brusco o descender rápidamente la PA
puede causar descensos de los flujos cerebral o coronario al rebasarse el límite inferior de
autorregulación, con la consiguiente repercusión isquémica en estos territorios12. La autorregulación
alterada también ocurre en pacientes con emergencia hipertensiva, donde una rápida y excesiva
corrección de la TA puede reducir aún más la perfusión y propagar una lesión mayor.
Distinguiremos a continuación las medidas farmacológicas en las urgencias hipertensivas, en las
emergencias hipertensivas y las medidas no farmacológicas.
a. Medidas farmacológicas en las urgencias hipertensivas:
Las urgencias hipertensivas pueden controlarse en el medio extrahospitalario, y se remitirá a un
hospital únicamente a los pacientes con una urgencia hipertensiva que no respondan al tratamiento o
requieran de alguna exploración complementaria que no pueda realizarse fuera del hospital.
La urgencia hipertensiva se puede manejar con antihipertensivos orales. La vía sublingual y la
intramuscular se deben evitar, ya que tiene una absorción errática e impredecible. El objetivo es
reducir la TA a los valores iniciales durante 24-48 horas8. Consiguientemente necesita un
seguimiento posterior, normalmente en consulta de Atención Primaria.
La mayoría de los pacientes que acuden a urgencias y a los que se le detecta TA elevada no
presentan lesión en los órganos diana. Son pacientes que acuden por patologías muy diversas, y por
lo tanto la elevación de la TA se interpreta en el contexto de una HTA crónica.
La utilización de benzodiacepinas, como diazepam o alprazolam, junto con los antihipertensivos vía
oral, también esta muy extendido, debido a que en el examen inicial, se encontró ansiedad, que
también hace aumentar la TA. Muchas veces, sólo con el administrar un ansiolítico y unos minutos
de reposo, las cifras de TA bajan.
A Sebastián se le administra la medicación vía oral, no estando recomendada la vía sublingual por multitud
de bibliografía. En la que tampoco aconsejan bajar de forma brusca la TA. Tras la tercera toma de TA y tras
permanecer sentado, sin fumar y haber orinado una vez, Sebastián presenta 169/86 mmHg. Como continúa
la cefalea se le administra un metamizol vía oral y se le da el alta. Se le dice que acuda al día siguiente a
su médico de familia para que siga su evolución. Antes se le hacen las recetas de su mediación
antihipertensiva, para que continúe con su tratamiento crónico.
La actitud de enfermería es aliviar la ansiedad en el tiempo que el paciente permanezca en urgencias. El
paciente sufre un cuadro potencialmente grave, sin embargo, nuestras medidas deberían fortalecer la
adherencia al tratamiento farmacológico, para que este cuadro no se vuelva a repetir, y explicarle que debe
seguir un seguimiento para bajarle definitivamente la TA en los siguientes días.
b. Medidas farmacológicas en las emergencias hipertensiva:
El tratamiento y seguimiento de estas emergencias, se llevan a cabo en medio hospitalario.
Dependiendo de la gravedad, incluso, sería adecuado el ingreso en una unidad de cuidados
intensivos, debido a la monitorización constante e invasiva que requieren.
Existen numerosos fármacos para el uso en pacientes con emergencias hipertensivas y la elección
depende del daño sobre el órgano diana sobre el cual esta se presente. Estos fármacos de elección
son por vía intravenosa.
El objetivo inmediato es reducir las cifras de PAD entre un 10 a un 15% o a aproximadamente 110
mmHg durante un período de 30 a 60 minutos, con medicación vía intravenosa14. En los pacientes
con disección aórtica, la TA debe reducirse rápidamente (dentro de 5 a 10 minutos). Una vez que la
TA se estabilice y que el daño de los órganos diana cese, se puede iniciar el tratamiento vía oral.
Hay que considerar que antes de iniciar el tratamiento intravenoso (IV), hay que valorar el estado
del volumen del paciente, ya que, pacientes con emergencias hipertensivas pueden sufrir una bajada
de volumen, y la restauración del volumen intravascular con solución salina intravenosa servirá para
restablecer la perfusión de órganos y evitar una caída brusca de la presión arterial cuando se inicia
el tratamiento con los fármacos antihipertensivos.
El tratamiento final en una emergencia hipertensiva también consiste en tratar la lesión de los
órganos diana, por lo que no sólo es necesaria la reducción de la TA, sino el contrarrestar mediante
fármacos específicos la lesión que se está produciendo. Por ejemplo, si se está teniendo una angina
o un infarto, aparte de los hipotensores, también se trataría con nitritos, fármaco propio de las
lesiones cardíacas.
Medidas no farmacológicas
Una de las mejores armas, como enfermera, pueda tener contra la crisis hipertensiva es la educación
del paciente. Un paciente como Sebastián tiene que entender el proceso de la enfermedad, su
medicamento antihipertensivo, y las consecuencias de la suspensión de éstos o no tomarlo como
está indicado. Podemos animarlo a controlarse la TA en casa y a modificar los estilos de vida:
1.Baje de peso: la pérdida de 10 kilos de peso reduce la PA entre 5-20 mmHg. La obesidad (Índice
de masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2 es un factor de riesgo prevalente que incrementa el
desarrollo de HTA y enfermedades cardiovasculares.
2.Lleve una dieta, en general saludable, rica en verduras y frutas, baja en sodio y por otra parte la
reducción de grasas saturadas, mejora también las cifras de colesterol, tan relacionadas con las
enfermedades cardiovasculares.
3.Reduzca el consumo de sal, no más de 5 gramos/ día, reduce las cifras de TA entre 4-6 mmHg.
Para ello deben evitarse alimentos procesados/ precocinados, y por supuesto, añadir sal
directamente a las comidas10. Sin embargo, según la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y
Nutrición los españoles consumen 9,7 gramos de sal, es decir, duplican el consumo de sal
recomendado por la OMS.
4.Haga ejercicio. Actividad aeróbica regular, tales como caminar a paso rápido durante 30 minutos
por día varios días a la semanas, puede reducir la presión arterial sistólica por 4-9
mm de Hg.
5.Deje de fumar.
6.Limite el consumo de alcohol a un máximo de 20 gramos de etanol/día los varones y 10
gramos/día las mujeres.
Enséñele cómo identificar los signos y síntomas de las crisis hipertensivas inminentes, tales como
los signos y síntomas de un accidente cerebrovascular o infarto de miocardio. Hacer hincapié en la
importancia del tratamiento continuado con el seguimiento y la adhesión al tratamiento.
Los pacientes como Sebastián pueden tener variadas razones para no adherirse a tratamiento.
Algunos pacientes no lo hacen por no entender el tratamiento o la razón para el tratamiento, o no lo
hacen por no tener tiempo para hacer ejercicio o el tiempo y dinero para preparar una dieta
9
saludable. Otros por no tener signos y síntomas y creer que no que tienen un problema. Explicar el
proceso de la enfermedad y el tratamiento a Sebastián en términos que puedan comprender y
responder cualquier pregunta que puedan tener.
A Sebastián hay que advertirle de que debe seguir el tratamiento a raja tabla. Un diabético aprende a
realizar la glucemia en casa. Por qué un hipertenso no puede aprender a tomarse su TA habitualmente.
Esta medida quizás evitaría dejar la medicación, ya que se la controlaría en su domicilio. Por supuesto,
dejar de fumar y perder peso, son consejos que se dan, sin embargo, son objetivos o retos más difíciles de
conseguir. Pero el acudir a urgencias debe ser una oportunidad para siempre dar estos consejos, ya sea a
nivel hospitalario o de Atención Primaria.
CONCLUSIÓN
La atención a una crisis hipertensiva debe ser sin precipitación a la hora de bajar la TA. En una
urgencia hipertensiva tenemos hasta dos días para lograr este objetivo y en una emergencia,
normalmente basta bajar de un 10 a un 15% inmediatamente. Aunque el paciente se vaya a casa tras
una crisis hipertensiva con una TA relativamente alta, nuestra misión es aliviarle la ansiedad, con
respecto al alta, con esas cifras de TA “elevadas”. Se le debe hacer saber que el control de la TA es
crónico y no con una pastilla mágica. Está claro, que a Sebastián se le debe controlar la TA unos
días hasta su total control, pero hay que insistir, en este caso, en la adherencia al tratamiento.
Enfermería debe ser consiente de que nuestra actuación, ante la toma de TA, puede mejorar las
cifras de TA, sin haberle dado tratamiento, sólo con medidas de confort y dando tiempo. Nuestros
consejos pueden ayudar a que esta situación no vuelva a ocurrir o que sea más espaciado en el
tiempo.
Indicarle medidas a Sebastián sobre el estilo de vida, sobre cambios que están dentro de su control,
tales como el ejercicio regular y una dieta saludable. Hacer estos cambios le puede dar una
sensación de control sobre su estado de salud. Animarle a aprender a tomarse la TA y al enseñar a
los pacientes acerca de las crisis hipertensivas y la manera de hacerse cargo de la gestión de la
hipertensión, puede ayudar a los pacientes como Sebastián a evitar visitas repetidas a urgencias.
BIBLIOGRAFIA
1.-Organización Mundial de la Salud [sede Web] . Estadísticas sanitarias mundiales. Una instantánea de la salud mundial. 2012. [acceso 30 de Enero de 2013]. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70887/1/WHO_IER_HSI_12.1_spa.pdf
2.-Banegas Banegas J R y Rodríguez Artalejo F. El problema de la hipertensión en España. Revista Clín Esp 2002; 202(1):12-5.
3.-Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M y Cavallo- Perín P et. al. Hypertensive urgencies and emergencies: prevalence and clinical presentation. Hypertension 1996; 27:144–147.
4.- Rodríguez Cerrillo M, Mateos Hernández P, Fernández Pinilla C, Martell Claros N y Luque Otero M. Crisis hipertensiva: prevalencia y aspectos clínicos. Rev Clin Esp 2002; 202(5):255-8.
5.-Flanigan J S y Vitberg D. Hypertensive emergency and severe hypertension: what to treat, who to treat, and how to treat. Med Clin North Am. 2006; 90(3):439-451.
6.-Marik P E, y Varon J. Hypertensive Crises Challenges and Management. CHEST. 2007; 131:1949–1962.
7.-Lemes Serrano A, Guerrero de Mier M y Sánchez Jiménez MA. Principios de urgencias, emergencia y cuidados críticos. [Libro en Internet]. Capítulo 1.16.Crisis hipertensivas; 1999. [acceso el 16 de enero de 2013]. Disponible en: http://tratado.uninet.edu/c0116i.html
8.-Herrero P, Vázquez J, Encalvar A y Fernández F. Abordaje diagnóstico y terapéutico de las crisis hipertensivas.Hipertensión 2003;20(6): 273-82.
9.-Coca Payeras A, Aranda Lara P y Redón Mas J Manejo del paciente hipertenso en la práctica 10 clínica. Madrid: ed. Médica Panamericana, S.A; 2009.
10.-Mancia G, De Backer G, Dominiczak, A, Cifkova R, Fagard , Germano, G et. al.Guía para el manejo de la hipertensión arterial; Grupo de trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la European Society of Hypertension (ESH) y la European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007 ; 25:1105-1187.
11.-Marín R, Armario P, Banegas Banegas JR, Campo C, De la Sierra Iserte A, Gorostidi M, Hernández R et. al. Guía española de Hipertensión Arterial. Sociedad Española de Hipertensión - Liga española para la lucha contra la Hipertensión Arterial.(SEH-LELHA). Hipertensión 2005; 22 Supl 2:3-84