PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL
PACIENTE CON FALLO RESPIRATORIO AGUDO SOMETIDO A
VMNI |
Inmaculada López Blancas, Mª Teresa Serrano Catena |
Línea de
Urgencias y Críticos del Hospital de Montilla |
El Fallo Respiratorio Agudo implica la imposibilidad de mantener
una captación normal de oxígeno por los tejidos o una
eliminación del anhídrido carbónico por los mísmos. Este cuadro
se produce en un breve espacio de tiempo. El diagnóstico es
exclusivamente gasométrico. (1)
La ventilación mecánica, desde hace 30 años, se utiliza
como soporte respiratorio en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda. La ventilación mecánica no invasiva
(VMNI) comenzó a utilizarse en la década de los 70,
reportando desde entonces importantes ventajas para el
paciente. Entre las ventajas aportadas, descritas por
diferentes autores, descatan: la disminución de la morbi-mortalidad,
la menor tasa de intubación orotraqueal y la menor
estancia en UCI. (2)
No obstante, también existen numerosas desventajas y/o
complicaciones (3) asociadas a la VMNI como son: la
lesión naso- rontal , irritación ocular , distensión
gástrica , úlceras faciales, alteración de mucosas,
dificultad de drenaje de secreciones, dolor, agitación,
vómitos, tapón mucoso, como las más frecuentes pero, en
general, poco importantes y muy pocas veces determinan
el éxito o fracaso de la técnica.
Palabras Claves: Fallo Respiratorio Agudo, VMNI,
Planificación de Cuidados, Cuidado Integral, Interfase.
Los cuidados del paciente sometido a VMNI son numerosos y se
encaminan fundamentalmente a la recuperación del paciente a su
situación previa y a paliar en la medida de lo posible sus
vivencias “negativas” asociadas a la técnica en sí ; dando
solución a las mismas en caso de ocasionarse. Todo esto
conllevará a una mejora en el afrontamiento del paciente hacia
su enfermedad.
Los primeros aspectos a tratar están relacionados con la
estabilización del paciente (distress respiratorio,
fatiga muscular, hipoxemia, disnea, Hta, taquicardia),
con la adaptación y confort del paciente a la mascarilla
y con la selección de parámetros adecuados. (5) En esta
primera fase, es precisa una vigilancia por parte del
médico y del personal de enfermería. Posteriormente, en
fases intermedias y finales del tratamiento, la
vigilancia recae principalmente en el equipo de
enfermería (enfermera y auxiliar), por lo que se
necesita de un entrenamiento adecuado por parte de éste,
con el fin de reducir la tasa de intolerancia a la
mascarilla y favorecer el confort del paciente . Existen
estudios que afirman que el éxito de la técnica viene
dado más por la formación y entrenamiento del personal
que por la utilización de la VMNI en sí mísma . Así
mísmo, existe evidencia de que un paciente sometido a
VMNI en las primeras ocho horas, consume el doble de
tiempo que otro paciente crítico sometido a VMI.
Otro aspecto importante a tratar es la información que
debe de recibir el paciente en el momento de comenzar la
técnica o lo antes posible, ya que existe evidencia, por
ejemplo, el de la visita prequirúrgica, que demuestra la
disminución de la ansiedad que el paciente experimenta
después de conocer al personal, justo antes de la
operación y el desarrollo de la misma.
El origen de nuestra planificación de cuidados viene
dada de la revisión de multitud de bibliografía tanto
médica como enfermera, relacionada con la ventilación
mecánica en general y con la ventilación mecánica no
invasiva en particular.
Establecer que cuidados debe de prestar el personal sanitario en
general y el de enfermería en particular ante un paciente con
Fallo Respiratorio Agudo.
Mostrar la valoración inicial a la que el paciente está
sujeto de manera primaria y que no es más que la
aplicación del protocolo de Soporte Vital Avanzado; así
como realizar una Valoración secundaria o avanzada que
pondrá de manifiesto cuales son necesidades básicas
alteradas y el nivel de dependencia del paciente.
Conocer la información que se le debe de suministrar al
paciente y a su familia, con el objetivo de disminuir su
ansiedad y favorecer el éxito de la técnica de VMNI.
En definitiva, pretendemos llegar a conocer lo necesario
para ofrecer un CUIDADO INTEGRAL de la persona en
situación crítica que es el que mayor vulnerabilidad
presenta. Cualquier persona aquejada con un proceso
crítico es “retirado” de su entorno familiar y se siente
amenazado , al igual que siente una pérdida de su
independencia. Si a todo esto, le añadimos que su
atención se realiza en un medio desconocido y agresivo,
con una modificación brusca de sus patrones de vida
habituales y con una importante pérdida en la toma de
decisiones, conseguiremos conocer sus necesidades
alteradas, teniendo en cuenta su fuerza, conocimiento y
voluntad para afrontar la vorágine de situaciones a las
que se tiene que enfrentar.
La enfermera debe de identificar dichas necesidades para
establecer una forma de actuación para tratar estos
pacientes, y poder proporcionar así un CUIDADO
EXCELENTE.
Para estandarizar el conjunto de acciones y actividades
en estos pacientes, utilizamos el modelo enfermero de
Virginia Henderson ( 14 Necesidades Básicas).
EVALUACIÓN INICIAL A LA LLEGADA |
1.-
Recepción, Acogida y Clasificación del paciente y paso
al box de críticos si procede según la Escala
Canadiense.
-
PRIORIDAD I: Emergente.
-
PRIORIDAD II: Urgente.
2.-
Inicio del circuito de atención rápida: Aviso al médico
responsable, y aplicación inmediata del ABC del soporte
vital avanzado.
3.-
Actividades de enfermería:
-
Canalización de vía venosa periférica y extracción
de muestra sanguínea para analítica urgente más GSA.
-
Administración de medicación y oxigenoterapia a alto
flujo.
-
Toma
de constantes vitales. Realización de ECG y Rx de
Tórax portátil.
-
Monitorización hemodinámica completa.
4.-
Cuidados de comunicación: Apoyo emocional. Informar
inicialmente al paciente sobre la necesidad de
establecer un plan de cuidados entre él y el profesional
de enfermería. Tranquilizar al paciente y la familia.
5.-
Registro de acciones y actividades.
VALORACIÓN INICIAL EN EL ÁREA DE URGENCIAS UNA VEZ
ESTABILIZADO EL PACIENTE |
1.-
Cuidados básicos:
Valorar las necesidades alteradas del paciente con
nuestra “Hoja de valoración de enfermería al ingreso”,
en esta patología debemos de ir encaminados a la
búsqueda de clínica específica de la disnea, así como
factores de riesgo y/o antecedentes cardiovasculares.
En la valoración deben estar incluidas preguntas que
hagan que el paciente describa su dificultad
respiratoria, tales como:
-
¿Cómo
comienza su disnea, de manera gradual o repentina,
con el ejercicio, ante pequeñas actividades, después
de ingerir un alimento, de realizar alguna actividad
física, enérgica o leve, en reposo o tras un
movimiento brusco?
-
¿Ha
tenido episodios similares?
-
¿Con
cuántas almohadas duerme?
2.-
Actividades de enfermería:
-
Toma
de constantes.
-
Vigilancia de la disnea , episodios de dolor
torácico, disnea, instauración de alguna arritmia.
-
Apertura de gráfica, hoja de tratamiento y
observación de enfermería, petición de cama en la
Unidad especial.
-
Información, comunicación y apoyo al paciente y a la
familia, entrega de efectos personales.
-
Registro de necesidades alteradas detectadas,
diagnósticos de enfermería, objetivos e
intervenciones realizadas hasta el momento.
-
Traslado a la Unidad Especial manteniendo la
vigilancia en el estado del paciente y la
continuidad del tratamiento.
VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON
FALLO RESPIRATORIO AGUDO A SU LLEGADA A LA UNIDAD
ESPECIAL |
1.-
Recepción del paciente en su habitación evitando que
realice esfuerzos, previa comprobación de dispositivos
del box.
2.-
Comunicación de incidencias por parte del personal de
urgencias del estado del paciente, de la valoración
inicial y de la parte del plan de cuidados que se ha
realizado en urgencias.
3.-
Identificación del personal, explicación de normas del
hospital, régimen de visitas. Identificación, por turno,
del personal responsable de los cuidados de enfermería.
4.-
Actividades de enfermería:
-
Instauración del método de VMNI tras elección de
interfase adecuada, previa protección del puente de
la nariz con parche hidrocoloide (prevención UPP)
(4)
-
Monitorización del paciente, toma de constantes.
-
Mantener vías venosas permeables.
-
Administración de medicación prescrita.
5.-
Finalización de la valoración inicial, de las 14
necesidades de V. Henderson, comenzada en el servicio de
urgencias.
6.-
Determinación de los diagnósticos enfermeros -según las
etiquetas de la NANDA-, seguir con la planificación,
ejecución y evaluación del plan de cuidados.
7.-
Recepción de un familiar, permitiendo que vea al
paciente en una visita puntual, tras la estabilización
del enfermo.
Diagnósticos de Enfermería o Problemas de Independencia
(NANDA):
00146
Ansiedad R/C el problema respiratorio, con la aplicación
del tratamiento, con el entorno y riesgo de muerte, con
el deterioro de la comunicación verbal, con la
hospitalización M/P preocupación creciente, miedo de
consecuencias inespecíficas, sueño discontinuo.
NOC:
1402
Control de la ansiedad.
1300
Aceptación: estado de salud.
1502
Habilidades de interacción social.
1302
Superación de problemas
1608
Control de síntomas.
|
NIC:
5820
Disminución de la ansiedad.
5230
Potenciación de la capacidad de
hacer frente a situaciones difíciles
5240
Asesoramiento.
5618
Enseñanza:
procedimiento/tratamiento.
5880
Técnicas de Relajación.
0180
Control de Energía.
6680
Vigilancia periódica de los signos
vitales.
7560
Facilitar las visitas.
|
|
.00030
Deterioro del intercambio gaseoso R/C: desequilibrio
ventilación- perfusión M/P: disnea, somnolencia,
agitación, hipercapnia, hipoxemia, diaforesis.
noc
0403Estado respiratorio:
ventilación.
0410
Estado respiratorio: ventilación
|
Nic
3250
Mejorando la tos.
3320
Oxigenoterapia
3350
Monitorización respiratoria
3140
Manejo de las vías aéreas.
3160
Aspiración de las vías aéreas.
3230
Fisioterapia respiratoria.
|
|
00078
Manejo inefectivo del régimen terapéutico R/C: déficit
de conocimientos M/P: Verbalización no haber realizado
las acciones necesarias para incluir el régimen
terapéutico en los hábitos diarios.
Noc
1803
Conocimiento: proceso de la
enfermedad.
1813
Conocimiento: régimen terapéutico.
1609
Conducta terapéutica: enfermedad o
lesión.
|
Nic
5602
Enseñanza: proceso de enfermedad
4420
Acuerdo con el paciente
4490
Ayuda para dejar de fumar.
5240
Asesoramiento.
4360
Modificación.
4410
Establecimiento de objetivos comunes
5230
Aumentar el afrontamiento
5270
Apoyo emocional.
|
|
00092
Intolerancia a la actividad R/C: Desequilibrio entre
aportes y demandas de Oxigeno M/P: Malestar, disnea de
esfuerzo, HTA y taquicardia en respuesta a la actividad.
Noc
0002
Conservación de la energía
0005
Tolerancia de la actividad
0403
Estado respiratorio: ventilación
0300
Cuidados personales: actividades de
la vida diaria
|
Nic
0180
Manejo de energía
1850
Fomentar el sueño
3320
Oxigenoterapia
4490
Ayuda para dejar de fumar
|
|
00095
Deterioro del patrón del sueño R/C.: Posición y estáis
de secreciones. M/C: Desvelo prolongado y deterioro
autoinducido del patrón normal.
Noc
0004
Sueño
|
Nic
2380
Manejo de la medicación
5820
Disminución de la ansiedad
1850
Fomentar el sueño
|
|
00004
Riesgo de infección. R/C: Enfermedad crónica
Noc
1902
Control del riesgo
|
Nic
6530
Manejo de la inmunización/
vacunación.
6550
Protección contra infecciones
6540
Control de infecciones.
|
|
00047
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C la
presión que ejerce la mascarilla facial en determinados
puntos (puente de la nariz)
NOC:
1902-1908 Control del riesgo-
Detección del riesgo
1004
Estado nutricional
1101
Integridad tisular: piel, membranas
y mucosas.
|
NIC:
3540-3500 Prevención de UPP- Control
de Presiones
3590
Vigilancia de la piel, conjuntivas,
mucosa oral y vías aéreas superior.
00051
Deterioro de la comunicación verbal
R/C deterioro del nivel de
conciencia, con el aislamiento que
produce la mascarilla facial.
|
|
00035
Riesgo de lesión traumática R/C el deterioro del nivel
de conciencia, uso de la mascarilla facial.
NOC:
1902-
1608 Control del riesgo- Control del
síntoma
1908
Detección del riesgo.
1909
Conducta de seguridad: prevención de
caídas.
0909
Estado neurológico.
|
NIC:
5380
Potenciación de la seguridad.
6490
Prevención de caídas.
2620
Control y seguimiento neurológico.
|
|
00069
Afrontamiento inefectivo R/C la ansiedad, el temor, la
falta de conocimientos, el uso inapropiado de los
mecanismos de defensa y la irritabilidad suelen conducir
a un deterioro de los comportamientos de adaptación, de
la capacidad para solucionar problemas de forma autónoma
y de la percepción de la capacidad de los cuidadores
para desarrollar procedimientos de atención.
NOC:
1302
Superación de problemas.
1205
Autoestima
14021405
Control de la ansiedad- Control de
los impulsos
|
NIC:
5270-5240 Apoyo emocional
Asesoramiento
5820
Disminución de la ansiedad.
5880
Técnica de relajación.
5400
Potenciación de la autoestima.
7150
Terapia familiar
|
|
La aplicación de VMNI en el fallo respiratorio hipoxémico está
asociado con: A)-Menor tasa de IOT, B)-Menor morbi- ortalidad,
C)-Menor estancia en UCI.
La correcta selección de los pacientes es fundamental
para conseguir el éxito en la ventilación, siendo
precisa la colaboración de los pacientes, disminuyendo
para ello su nivel de ansiedad y facilitando su
bienestar.
Los
pacientes sometidos a VMNI requieren de un alto nivel de
cuidados “ a pie de cama”.
Es
preciso el entrenamiento del enfermero en el manejo de
la VMNI.
Se ha de
hacer partícipe a la familia del paciente en los
cuidados y se mantendrán adecuadamente informados para
disminuir así la ansiedad.
1.
Medicina de Urgencias. Guía diagnóstica y
protocolos de actuación. L.J. Murillo. En el
capítulo 21 de este libro, el primer apartado
nos da el concepto de disnea aguda y fallo
respiratorio agudo; se complementa con una
valoración clínica de Urgencias.
2. Masip J, et al.
Noninvasive in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema,
systematic. Review and Meta-analysis. JAMA 2005; 294;
3124-3130. Artículo original acerca de la aplicación de
VMNI en el fallo respiratorio hipoxémico y las ventajas
de esta modalidad respiratoria sobre otras.
3. Rodríguez Mondéjar JJ,
Peñalver Hernández F, Almaida Fernández MB, Martín
Lozano R, Salmerón Saura E; Rabadán Anta MT. Ventilación
mecánica no invasiva: epidemiología y complicaciones
tras su aplicación en una población de 1029 casos.
Enferm Científ. 2005; ene-feb.274-275:59-66. Es un
artículo original de un estudio prospectivo y
descriptivo sobre las complicaciones que se observaron
en los pacientes en tratamiento con vmni ingresados en
una UCI polivalente. Las complicaciones que observaron
fueron: lesión nasofrontal 329 (32%), irritación ocular
193 (18,8%), distensión gástrica 47 (4,6%), y otras
(Vómitos, tapón mucosos, etc.). Concluyendo que éstas
son frecuentes pero, en general, poco importantes y muy
pocas veces determinan el éxito o fracaso de la técnica.
4. Sidhu
US, simonds AK. Non invasive ventilation. J Assoc
Physicians India. 2000. 48(4): 407-12. PMID: 11273177
Revisión sobre vmni en la que se describen las ventajas
que supone esta técnica sobre la ventilación orotraqueal
debido a que permite al paciente hablar, deglutir y
toser. Menciona algunas complicaciones como úlceras
nasales, otros síntomas nasales (como sequedad…) y
distensión abdominal, que pueden ser solucionados con
medidas simples.
5. Rivera Arroyo E.
Ventilación mecánica no invasiva. Rev Mex Enferm
Cardiológica. 1999 ene-dic. 7(1-4 ):58-60. ISBN/ISSN
1405-0315 Protocolo de actuación donde se explica
brevemente en que consiste la vmni y su uso. No toca
mucho las complicaciones aunque recomienda el uso de
parches para proteger la nariz y que no se produzcan
necrosis en el puente nasal.
6. Subirana Casacuberta M,
Pascual Rubí S, Jover Sancho C, Solà Solé N, Mancebo
Cortés J. Seguridad y control del paciente con EPOC:
ventajas e inconvenientes de la ventilación no invasiva
con presión de soporte. Enferm Clínica. 1996 sep-oct.
6(5) 183-189. ISBN/ISSN 1130-8621 Artículo original
donde se estudiaron 13 pacientes. Respecto a las
complicaciones hablan de que no observaron diferencias
significativas en los niveles de confort, de
comprensión, ni de conciencia al inicio de la técnica,
ni a los 90 min. Refieren que es necesaria la atención
continua e individualizada de enfermería, sobre todo al
comienzo de la técnica para favorecer la participación
activa del paciente y realizar la técnica correctamente.
Recomiendan una atención protocolizada y la formación
del equipo asistencial para facilitar la evolución
favorable del paciente.
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