ABORDAJE
EN LA CONVULSIÓN PEDIÁTRICA |
Alicia
Galera García, Elisa Isabel García Martínez, Vanesa
Gutiérrez Puertas, Noelia Pérez Forte, David del
Rosal Amate, Isabel Mª Hernández Corral |
Área de
Gestión Integrada Materno-Infantil del Hospital de
Poniente. El Ejido. Almería |
Se ofrece a los profesionales sanitarios una revisión acerca de
la disfunción neurológica más frecuente en los recién nacidos:
las convulsiones. Una distinción entre características clínicas
de las convulsiones, evaluación y manifestaciones clínicas,
tratamientos y procedimientos de enfermería, valoración de las
causas que producen las convulsiones, y algunos aspectos mas que
tampoco hay que olvidar.
En líneas generales, con independencia de su incidencia
precisa, está claro que las convulsiones son más
habituales en el período neonatal que en cualquier otro
momento de la vida, y que la tendencia hacia
convulsiones recidivantes y un estatus epiléptico es
mucho mayor en el recién nacido.
Palabras
Clave: Convulsión, pediatría, convulsión febril.
Una convulsión es un fenómeno paroxístico debido a las descargas
anormales, excesivas e hipersincrónicas de un grupo de neuronas
del SNC. Según sea la distribución de las descargas, esta
actividad anormal del SNC puede manifestarse de diferentes
formas, que van desde una llamativa actividad convulsiva hasta
fenómenos de experiencia subjetiva difíciles de advertir por un
observador. Aunque una gran variedad de factores influyen en la
incidencia y prevalencia de las convulsiones, del 5 al 10% de la
población tendrá al menos una convulsión durante su vida; la
incidencia es mayor en la primera infancia al final de la vida
adulta. Puesto que las convulsiones son frecuentes, este
problema clínico aparece a menudo en el contexto sanitario y en
contextos muy diversos.
-
Clasificación de las convulsiones.
-
Distinguir las etiológias de las convulsiones según
la edad del paciente, puesto que la edad es uno de
los factores más importantes que determina tanto la
incidencia como las causas más problables de las
convulsiones.
-
Valoración del paciente con una convulsión.
-
Tratamientos y procedimientos de enfermería a
desarrollar ante una convulsión.
-
Indicar los fármacos antiepilépticos mas destacados.
-
Diferenciar las características clínicas de las
convulsiones.
El diseño del estudio resulta de una búsqueda bibliográfica en
artículos, libros, bases de datos y publicaciones en relación
con las crisis convulsivas.
Como materiales he necesitado un soporte informático y
distintos libros y revistas.
Clasificación de
las convulsiones:
La importancia de este paso es primordial; la
clasificación de la convulsión es esencial para orientar
el diagnóstico hacia etiologías concretas, para elegir
el tratamiento más adecuado y para proporcionar una
información que puede resultar vital para el pronóstico.
(1)
La principal característica que distingue las diferentes
categorías de convulsiones es si la actividad convulsiva
es parcial o generalizada. Las convulsiones parciales
son aquellas en las que la actividad convulsiva queda
circunscrita a pequeñas áreas de la corteza cerebral.
Las convulsiones generalizadas afectan simultáneamente a
amplias regiones cerebrales, de forma bilateral y
simétrica. (1)
Los ataques parciales o focales definidas de otra forma,
son ocasionados por una descarga eléctrica anormal en
determinada parte del cerebro, y se producen sin pérdida
de conciencia. Los ataques parciales con frecuencia se
generalizan al extenderse la descarga anormal. Los
ataques motores parciales se presentan de diversas
maneras, dependiendo del foco de la descarga. Por lo
general, tienen su origen en el lóbulo frontal, temporal
u occipital. Las causas de estas convulsiones incluyen
malformaciones congénitas, tumores y abscesos. Los
ataques sensoriales parciales se dividen en sensoriales
somáticos y sensoriales especiales, y se producen cuando
se afectan las áreas sensoriales de la corteza cerebral.
Los ataques parciales complejos también se denominan
ataques psicomotores o del lóbulo temporal. Casi siempre
son precedidos por un aura que dura varios minutos. Los
comportamientos simples ( por ejemplo masticas o
succionar) y complejos (caminar sin rumbo o correr en
círculos) con frecuencia acompañan a un episodio de
mirada fija. Los lóbulos temporales son muy sensibles a
la hipoxia, y este tipo de ataques tal vez sea una
secuela de traumatismos del nacimiento o convulsiones
febriles. Los lóbulos temporales también son vulnerables
a ciertas infecciones virales.
Los ataques generalizados se producen cuando las
descargas se disparan de manera sincronizada en ambos
hemisferios. El ataque mayor generalizado de tipo motor
tónico-clónico (gran mal) es de los más comunes durante
la niñez. Su causa suele ser desconocida. Estos ataques
se observan en perturbaciones metabólicas, traumatismos,
infecciones, tumores cerebrales, trastornos
degenerativos e intoxicación. También es posible que
tengan origen genético. Los ataques de ausencia (pequeño
mal), también son comunes durante la niñez. Su causa es
desconocida; pero puede existir un componente genético,
probablemente de tipo autosómico dominante. Los espasmos
infantiles suelen producirse de los seis meses a los dos
años de edad. La tercera parte de los casos obedece a
lesiones cerebrales pre o perinatales o malformaciones;
otra tercera parte de los casos se debe a factores
bioquímicos, infecciosos y degenerativos, y la tercera
parte restante tiene causa desconocida. Con frecuencia,
el retraso mental grave suele acompañar a los espasmos
infantiles. Los mioclónicos y acinéticos no son comunes
durante la niñez, pero si ocurren es difícil
controlarlos de manera eficaz. (1,2)
Convulsiones inclasificables. No todos los tipos de
convulsiones pueden clasificarse como parciales o
generalizadas; esto es especialemnte cierto en el caso
de las convulsiones de los neonatos y los lactantes. En
estas edades tempranas de la vida los fenotipos
peculiares de convulsiones son, en parte, fruto de las
diferencias en cuanto a funciones y conexiones
neuronales del SNC inmaduro en comparación con el SNC
maduro.
Causas
según la edad:
Durante el periodo neonatal y primera infancia , son
causas potenciales la encefalopatía hipóxico- isquémica,
los traumatismos del parto, las infecciones del SNC, las
anomalías congénitas del SNC y los trastornos
metabólicos. Los niños que nacen de madres que consumen
sustancias neurotóxica, como la cocaína, la heroína o el
etanol, son propensos a sufrir convulsiones por
abstinencia de drogas en los primeros días después del
parto. La hipoglucemias y la hipocalcemia, que pueden
aparecer como complicaciones secundarias a lesiones
perinatales, son también causas de convulsiones en el
período que sigue al parto. Las convulsiones secundarias
a errores congénitos del metabolismo suelen aparecer
después de que el niño comienza a alimentarse de forma
regular, generalmente 2 o 3 días después del parto. La
carencia de piridoxina (vitamina B6), una causa
importante de convulsiones neonatales, puede trataras
eficazmente mediante la administración de piridoxina,
Las formas idiopáticas o hereditarias de las
convulsiones neonatales benignas también aparecen en
este período.
Las convulsiones más frecuentes aparecen al final de
lactancia y al comienzo de la infancia son las
convulsiones febriles, que son convulsiones que se
asocian a la fiebre, pero sin que halla datos de
infección del SNC ni otras causas definidas. La
prevalencia total es del 3 al 5%, e incluso mayor en
algunas partes del mundo, como en Asia. Los pacientes
suelen tener antecedentes familiares de convulsiones
febriles o de epilepsia. Las convulsiones febriles
suelen aparecer entre los 3 meses y los 5 años de edad,
con un pico de incidencia entre los 18 y 24 meses. El
caso típico es el de un niño que sufre una convulsión
generalizada tónicoclónica durante una enfermedad febril
en el seno de una infección respiratoria o una
gastroenteritis. Es más probable que la convulsión
aparezca cuando sube la curva de temperatura (es decir,
durante el primer día) más que cuando el curso de la
enfermedad está ya avanzada. Una convulsión febril
simple es un suceso aislado, breve y con afectación
simétrica. Las crisis febriles ocmplejas son las que
tienen una actividad convulsiva repetida, duran más de
15 minutos o tienen signos focales. Una tercera parte
aproximadamente de los pacientes con convulsiones
febriles tendrá una recidiva, pero menos de un 10% sufre
3 o más episodios. Las recidivas son mucho más probables
cuando la convulsión febril se produce en el primer año
de vida. Las convulsiones febriles simples no se asocian
con un aumento del riesgo de presentar epilepsia,
mientras que las convulsiones febriles complejas tiene
un riesgo de un 2 a 5%; otros factores de riesgo son la
presencia de déficit neurológicos previos y los
antecedentes familiares de convulsiones no febriles.
La infancia es la edad en la que comienzan muchos de los
síndromes epilépticos bien definidos. Algunos niños
normales presentan convulsiones generalizadas
tónico-clónicas idiopáticas sin otros signos que
permitan encuadrarlas en síndromes específicos. La
epilepsia del lóbulo temporal suele comenzar en la
infancia y puede guardar relación con luna esclerosis
temporal mesial o con otras anomalías focales con la
disgenesia cortical.
Otros tipos de convulsiones parciales, como las
secundariamente generalizadas, pueden ser una
manifestación más bien tardía de un trastorno del
desarrollo, de una lesión adquirida, como los
traumatismos craneales o las infecciones del SNC (sobre
todo las encefalitis víricas) o, muy raramente, de un
tumor del SNC. (1,2)
Valoración del paciente con convulsión
-
Se
analizan antecedentes familiares y personales,
examen físico completo, signos virtales y examen de
la piel. En cuanto a las características de la
convulsión, se analizan aparición, localización,
concomitantes, aura y síntomas asociados.
Finalmente, se procede al examen neurológico.
-
Las
convulsiones neonatales suelen ser focales y se
manifiestan como sacudidas crónicas migratorias de
las extremidades, hemiconvulsiones alternantes o
convulsiones subcorticales primitivas, parada
respiratoria, movimiento de masticación, desviación
persistente de los ojos y cambios episódicos del
tono muscular.
-
Convulsiones febriles simples, típicas o benignas,
son crisis convulsivas de breve duración, inferior a
diez minutos, que suelen ocurrir sólo una vez
durante un período de 24 horas. La temperatura
axilar no supera los 38ºC y las crisis suelen ser
tónicas o tónicas crónicas generalizadas.
-
Convulsiones febriles complejas, atípicas o
complicadas: se definen como crisis con una duración
superior a diez minutos. Son parciales o focales,
recurrentes dentro de las 24 primeras hora y suelen
repetirse varias dentro de un mismo episodio febril.
La temperatura corporal suele ser superior a 38ºC.
Este tipo de convulsiones son menos frecuentes y un
25% suelen desarrollar epilepsia. (3)
Actividades Enfermeras
-
Preparar material de emergencia y evitar
enfriamientos. Signos de emergencia: hipotensión,
palidez, dificultad respiratoria, aumento de la
salivación y de las secreciones y más de una crisis
convulsiva. Valorar el nivel de consciencia y de
relajación de esfínteres.
-
Colocar en posición lateral y limpiar vías aéreas,
verificar la respiración, prepara oxígeno y terapia,
para administrarla. Si el nivel de consciencia no
mejora, procederá el ingreso hospitalario. Mantener
en un medio con pocos estímulos sensoriales.
-
La
terapia durante la crisis convulsiva consiste en la
administración de 5mg de diazepan recta. Para niños
menores de dos años y de 10 mg para los mayores de
esa edad. Si la crisis no cede, está indicado
diazepan IV y, si no remite, hidrato de cloral en
forma de enema. Si la crisis se mantiene un máximo
de 15 minutos, se utiliza ácido valproico.
-
En
las convulsiones febriles simples no está indicada
la terapia continua como profilaxis, ya que la
recurrencia de las crisis suele ser infrecuente y
puede provocar reacciones adversas, así como
angustia a los padres. Es importante que conozcan la
forma de disminuir la temperatura en cualquier
proceso febril, para lo que se les indica el uso de
diazepan rectal.
-
Si el
origen de la convulsión es etílico se suele
administrar tiamina y suero glucosado (prescrito)
para evitar la hipoglucemia.
-
La
terapia de los niños que padecen epilepsias consiste
en un tratamiento sintomático de carácter prolongado
y, normalmente, su interrupción acarrea la
recurrencia de las crisis. La terapia que se aplica
al niño epiléptico debe tener las siguientes
características:
-
Debemos saber los niños necesitan dosis más
elevadas que los adultos para obtener los mismos
niveles plasmáticos, excepto en los neonatos. Se
suele iniciar la terapia con la cuarta parte de
la dosis total necesaria, para evitar los
síntomas adversos y se aumenta en las primera
semanas.
-
Se debe evaluar el estado cognitivo durante el
tratamiento ya que pueden manifestar
hiperactividad o somnolencia.
-
Las reacciones dermatológicas a los fármacos
antiepilépticos son frecuentes y, en los niños
menores de 2 años, puede darse un mayor riesgo
de hepatotoxicidad severa.
-
Después de tres años sin crisis se suele
suspender la terapia, pero debe retirarse de
modo progresivo.
-
La dieta cetógena, o rica en grasa, se utiliza
como alternativa segura y efectiva en los niños
con epilepsias refractarias al tratamiento
farmacológico, aunque no está exenta de
complicaciones, como la gastritis o litiasis
renal.
-
Registrar acciones de enfermería y datos de interés.
(3) Hay que registrar los siguientes factores:
-
Comportamiento antes del inicio del ataque.
-
Duración del ataque en minutos.
-
En qué sitito se inició la contracción o el
retorcimiento y partes del cuerpo afectadas.
-
Movimientos oculares y cambios en las pupilas.
-
Tipos de movimiento.
-
Grado de transpiración.
-
Incontinencia antes, durante o después del
ataque.
-
Frecuencias del pulso y de la respiración.
-
Postura del cuerpo.
-
Color.
-
Secreciones de la boca.
-
Primera y última zona que se relajó.
-
Comportamiento al terminar el ataque.
-
Estado de conciencia. (4)
Características clínicas de las convulsiones
Tipo de
ataque: PARCIAL
-
Motor
Simple: Depende de la localización del foco. Por
ejemplo, cuando el foco se encuentra cerca de la
franja motora de la corteza, en el ataque se observa
rigidez tónica o convulsiones clónicas de partes del
cuerpo, la cabeza y los ojos se vuelven hacia el
lado contrario del foco.
-
Sensorial Somático: Cosquilleo, adormecimiento o
sensación caliente en cualquier parte del cuerpo.
Postura estereotipada y movimiento tónico-clónico.
-
Sensorial Especial: Síntomas visuales, auditivos,
olfatorios o del sentido del gusto; periodos de
mareo, aparición de luces intermitentes;
alucinaciones auditivas u olfatorias; percepción de
objetos como si fuesen de meno o mayor tamaño que el
normal.
-
Complejo Parcial (del lóbulo temporal o psicomotor):
Aura: temor, olor o sabor extraño, imagen visual o
auditiva. Ataque: automatización simple de la
mirada, chasqueo de labios, movimiento de masticas y
succionar, exprimirse las manos, jalarse la ropa. La
automatización compleja incluye quitarse la ropa,
caminar sin sentido, correr en círculos, movimientos
sin propósito. El ataque dura de uno a tres minutos.
Tipo de
ataque: GENERALIZADO
-
Ausencias (pequeño mal) : Inicio repentino con
mirada en blanco y abstracción que dura de diez a
treinta segundo. Cesan todas las actividades
verbales y motoras.
-
Mioclónico: Contracciones musculares únicas o
múltiples de tipo repentino y breve. La fuerza de la
contracción puede ser de leve a intensa.
-
Espasmos infantiles: La forma más común es flexión
del tronco y extensión de los brazos, doblar hacia
arriba las piernas e inclinar la cabeza; puede
observarse sólo inclinación de la cabeza; también se
observa llanto, risa, carcajada, rubor, palidez y
cianosis. Los ataques pueden sobrevenir en espasmos
únicos o en grupos de número diverso.
-
Clónico: Pérdida o disminución de la conciencia. Se
encuentra asociada con hipotonía repentina o espasmo
generalizado breve: a continuación, se observan
contracciones bilaterales que duran de uno a varios
minutos.
-
Tónico: Aumento repentino del tono muscular que
ocasiona diversas posturas características. La
conciencia suele perderse en forma total o parcial.
-
Motor
principal (ataques tónico- clónicos, ataques de gran
mal): Fase preictal: pueden existir contracciones
bilaterales de las extremidades o ataques focales.
Al iniciarse el ataque, se observa pérdida de la
conciencia, aumento del tono muscular (posición
flexionada rígida; después, extendida rígida); a
continuación, sacudidas rítmicas bilaterales que
disminuyen poco a poco su frecuencia (clónicas). El
paciente puede morderse l alengua. Fase posictal:
Incremento del tono muscular y después flaccidez.
Puede existir incontinencia. El niño despierta
pasando por etapas de coma, confusión y somnolencia.
-
Atónico: Pérdida del tono corporal (la cabeza se
inclina hacia adelante, las rodillas se dobla o hay
pérdida total del tono del cuerpo).
-
Acinético: Perdida repentina y fuerte del tono del
cuerpo, por lo general sin cambio de postura. Puede
ser difícil distinguirlo del ataque atónico. (4)
FARMACOS
ANTICONVULSIONANTES COMUNES
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Fenobarbital: Indicado en los ataques parciales o
generalizados; ataques febriles. (oral,i.m,i.v).
-
Fenitoína sódica: Ataques generalizados y parciales
complejos.(oral, i.v)
-
Carbamazepina: Ataques generalizados y parciales
complejos. (oral)
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Primidona: Ataques generalizados y parciales
complejos. (oral)
-
Etosuximida: Ataques de ausencia, acinético y
mioclónico. (oral)
-
Acido
Valproico: Ataques de ausencia, ataques combinados.
(oral)
-
Clonazepan: Ataques de ausencia, mioclónico y
acinético. (oral)
-
Hormona adrenocorticotrópica: Atauqe mioclónico,
espasmos infantiles. ( i.m) (4)
La importancia que conlleva una buena actuación ante una
crisis convulsiva va directamente ligada a una rápida
mejoría, y a un sinfín de complicaciones que nos
llevaría el no tener en cuenta todos los aspectos antes
comentados. Y de gran importancia en los pacientes
pediátricos saber distinguir una crisis, porque son
ellos los que van a tener más posibilidades de sufrir la
convulsión.
Se han documentado convulsiones hasta en 3 de cada 1000
recién nacidos a término y hasta en 60 de cada 1000
prematuros. (2)
1.
Principios de Medicina Interna. Harrison. Ed.McGRAW-HILL-INTERAMERICANA
DE ESPAÑA, S.A.U. Arava (Madrid) 5ªedición.VolumenII.
2001, 2751- 2768.
2. Manual
de Cuidados Neonatales. Ed.Masson. Barcelona. John P.
Cloherty, Eric C.Eichenwald, Ann R.Stark. 5ª edición.
2005., 585-604.
3. Guía
de intervención rápida en Enfermería Pediátrica. Ed. DAE
.Madrid-Valencia. Isabel Mº Morales Gil, José Miguel
García Piñero. 2ª edición. 2005, 150-153.
4.
Biblioteca Enfermería Profesional. Enfermería Infantil.
Ed.McGRAW-HILL-INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U. Arava
(Madrid) 10ª edición. Tomo II. 2001, 1102- 1108. |