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RECEPCIÓN, ACOGIDA Y CLASIFICACIÓN Y REGISTROS DE
ENFERMERÍA EN URGENCIAS |
Este documento enfermero es creado para la Recepción, Acogida y
Clasificación (RAC) de pacientes en el ámbito de los servicios
de urgencias de los Hospitales y Centros Asistenciales de la
Mutua Asepeyo.
Ha sido evaluado y avalado (científicamente y
legalmente) por el : Consejo General de Enfermería ,
Comité científico de la Sociedad Española de Enfermería
de Urgencias y Emergencias , Dirección Asistencia
Sanitaria y Asesoría Legal de Asepeyo e incorporado a
partir de Enero 2006 en el sistema informático (Chaman)
de la Mutua Asepeyo para su utilización por el colectivo
enfermero.
Debido que muchos de nuestros pacientes llegan a
nuestros centros con patología derivadas de un accidente
laboral se hace necesario un método de clasificación
rápida e individualizada de los usuarios a su llegada,
para así poder delimitar inmediatamente cuál de ellos
precisan realmente una atención prioritaria y cual puede
demorar su asistencia.
La satisfacción del usuario con respecto a la calidad de
los cuidados recibidos en los servicios de urgencias y
los centros, está influenciada por el primer contacto
con la enfermera, justificando aún más la aplicación de
esta hoja de evaluación enfermera. H.E.E)
Esta hoja ayuda a valorar y tomar decisiones sobre un
paciente, si la enfermera por diversas circunstancias se
encontrara sola y sin presencia médica en el momento de
la recepción del paciente.
Permite realizar una valoración enfermera teniendo en
cuenta las necesidades del paciente en el momento de su
llegada al centro sanitario. No realiza un diagnóstico
médico.
A su vez describe cual son las actividades que podría
realizar en los distintos niveles de urgencias en caso
de estar o no estar el facultativo.
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CONCEPTOS SOBRE COMO REALIZAR LA RAC |
Debe de ser relativamente breve, recoger suficientes datos para
establecer la gravedad del usuario y determinar la prioridad de
los cuidados en función de su estado de salud.
El objetivo de la evaluación no es establecer un
diagnóstico médico, sino identificar las necesidades del
usuario con el fin de determinar la prioridad de los
cuidados.
La clasificación se establece en función del grado de
gravedad de los síntomas y permite evitar el retraso que
podría perjudicar al usuario, causándole daños mayores.
La evaluación inicial de paciente sea cual sea el ámbito
donde se realice debe contar con las siguientes fases :
1ª Fase:
Interrogatorio.
Motivo de consulta. Descripción del cuadro y su
sintomatología delimitando el cuadro, para formarnos una
opinión de su gravedad. Existencia de dolor,
localización y características.
Delimitamos si es un cuadro agudo o una afectación
crónica, o crónica descompensada…
Episodios previos: averiguamos la existencia de cuadros
recurrentes en su historia clínica.
Datos de interés relacionados con el motivo de consulta:
que sean pertinentes y de ayuda en la priorización, ya
que se pretende que la consulta sea lo más dinámica
posible, será el médico quien ahonde después en todos
los antecedentes del paciente que sean necesarios para
la historia clínica de urgencias.
2ª Fase:
Inspección.
Búsqueda de signos de gravedad. Tan sólo nos fijaremos
en aquello que sea pertinente con el motivo de consulta
y que nos ayude a priorizar.
-
Aspecto general : impresión de gravedad.
-
Respiración : permeabilidad de vías aéreas.
-
Patrón respiratorio, existencia de trabajo
respiratorio.
-
Frecuencia cardiaca .Circulación : pulso: palpable
en zonas dístales a traumatismos, amplitud,
intensidad...
-
Neurológico : nivel de consciencia, respuesta al
dolor, tamaño y respuesta pupila, motricidad.
-
Alienación de miembros inferiores y superiores.
-
Piel
y mucosas : color: palidez, cianosis...
-
Temperatura.
3ª Fase:
Intervenciones enfermeras.
Estarán derivadas del tratamiento médico y de las
necesidades manifiestas del paciente. Todo esto deberá
quedar debidamente registrado en la hoja. En caso de
estar sola la enfermera deberá registrar la evaluación,
la priorización y las actividades que realizó de las
descriptas en el NIC 6364. Triage: Centro de Urgencias.
En el supuesto que la enfermera evaluara que el paciente
presenta una urgencia vital. Comenzará la reanimación
inmediata, realizando todas las actividades que
considere hacer para preservar la vida.
En caso que el paciente tuviera posibilidades de una
intervención quirúrgica inmediata se deberá registrar
las actividades realizadas en el NIC 2930. Preparación
quirúrgica.
4ª Fase:
Establecer prioridad asistencial.
Una vez llegados aquí y tras la recogida de datos, se
establece un juicio clínico rápido sobre la situación
clínica del paciente (y su familia) para asignarle un
nivel asistencial, que llevará consigo un nivel de
priorización a la hora de atenderle en el ámbito de
urgencias en el que se desarrolle esta evaluación.
Esta priorización variará según el nivel en el que se le
atienda (centros u hospitales) , condicionada si la
enfermera esta sola o acompañada por un facultativo.
Como guía definimos 4 niveles de priorización:
-
Nivel
I: riesgo potencial elevado y requiere intervención
inmediata.
-
Nivel
II: potencial de deterioro que necesita cuidados
rápidos; la espera no debe pasar 30 minutos.
-
Nivel
III: no hay riesgo potencial de deterioro a corto
tiempo; la espera no debe pasar 2 horas.
-
Nivel
IV: no hay riesgo; la espera no es un factor de
riesgo.
En cualquier caso la enfermera deberá rellenar y guardar esta
hoja en el Chaman (sistema informático) e imprimirla. Acompañará
al paciente en los supuestos: derivación a centro sanitario de
la seguridad social u Hospitales de la Mutua.
Se deberá rellenar y guardar en el sistema informático
en caso que el paciente presentara una urgencia relativa
(nivel IV) y fuera citado para cuando estuviera el
facultativo.
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FUNDAMENTACIÓN LEGAL DE ESTE DOCUMENTO |
-
Cualificación profesional, al amparo de su
titulación académica;
-
Según
los artículos 52, 53 y 54 del Real Decreto
1231/2001, de 8 de noviembre, por el que se aprueban
los Estatutos generales de la Organización Colegial
de Enfermería de España, del Consejo General y de
Ordenación de la actividad profesional de
enfermería;
-
La
Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de
las profesiones sanitarias en sus artículos 5.1, a)
b) y C); artículo 7.1 y 2 a);
-
De
manera específica cuando expresamente se contemple
en procedimientos y/o protocolos de unidades o
centros asistenciales, (TSJ Andalucía (Sev) Sala de
lo social, S-22-5-2001, nº 2190/2001, rec.
3887/2000).
-
La
Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de
protección de datos de carácter personal y el Real
Decreto 994/1999, de 11 de junio, por el que se
establece el reglamento de medidas de seguridad de
los ficheros automatizados. (respecto a los
registros)
-
La
Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad
del Sistema Nacional de Salud, artículo 15.
-
Decreto 45/1998, de 17 de marzo, de la comunidad
autónoma del país vasco, Art.3.
Este registro clínico de enfermería es un soporte estructurado
para la recogida de información sobre hechos u observaciones
significativas, relacionados con la atención del paciente y de
su familia, cuya última finalidad es facilitar el proceso de
cuidar y dejar constancia escrita del mismo.
Permite cumplir los siguientes requisitos:
-
Crea
un documento legal adecuado.
-
Identifica las respuesta y cambios en el estado del
paciente.
-
Comunica los cuidados prestados.
-
Permite analizar la calidad de los cuidados
impartidos.
-
Facilita la continuidad de los cuidados.
-
Facilita la comprensión de los fundamentos del
trabajo enfermero.
-
Justifica los servicios prestados.
1.
Romero-Nieva Lozano, J. et al. Recomendación
Científica 99/01/01, de 15 de junio de 1999. en
Marco Referencial en Enfermería de Urgencias y
Emergencias. Ed. SEEUE Madrid 2003. p. 85-88.
2. Arenas Fernández, J. et
al. RAC de Enfermería en Urgencias y Emergencias. en
Marco Referencial en Enfermería de Urgencias y
Emergencias. Ed. SEEUE Madrid 2003. p. 102-140.
3. Romero-Nieva Lozano, J.
Valenzuela Rodríguez, J. Arenas Fernández, J. Recepción,
Acogida y Clasificación de pacientes en Urgencias y
Emergencias: otros aspectos. Ed. SEEUE Madrid 2003, p.
43-51
4. Romero-Nieva Lozano, J.
Recepción, Acogida y Clasificación de pacientes en el
área de urgencias hospitalarias. En Enfermería en
Urgencias: una visión global. Ed. MAD S.L. Sevilla 2004.
p.37-66.
5. McCloskey Dochterman J.
Bulechek G. (2005). Clasificación de las Intervenciones
de Enfermería. 4ta. Edición. Madrid. Ed.Mosby.
6. Lipiani Jiménez, M.; Gala
León, F.J.; Guillén Gestoso, C.; Alba Sánchez, I.
Actuaciones de emergencia en catástrofes y desastres:
primeros auxilios. Enfermería científica 2003; 256-257:
9-14.
7. Triginer C. y cols. ¿Es
efectivo el triage y la gradación en urgencias? IX
Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina de
Emergencias, Junio 1997, Sitges.
8. Ley 44/2003, de 21 de
noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias,
artículo 9.
9. Marriner A. Modelos y
teorías en Enfermería. 3a edición. Madrid: Mosby/Doyma;1994:107,118,181.
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