Paciente
quemado en urgencias : actuación de enfermería
Fondón
Robledo, L; Guillen Rico, M; Marra Gracia, J.M; Grande
Vaquero, M.V; Marra Gracia, M
Hospital
Nuestra Señora de la Montaña. SES. Servicio de
Urgencias. Cáceres
Resumen
:
Las quemaduras
representan uno de los accidentes más frecuentes, graves
e incapacitantes que existen. Se calcula que el 85% de las
quemaduras pueden ser prevenidas, ya que la mayoría
ocurren en el hogar. La población más afectada son los
niños y adultos jóvenes, en su mayoría.
Las quemaduras repercuten en múltiples ámbitos de la
vida, tanto físico y psíquico de los propios pacientes
como en el medio social, familiar, laboral, sanitario,
etc, por lo que debe ser estudiado por los profesionales
sanitarios.
La evolución del paciente quemado depende de la fuente de
calor, el tiempo de exposición y su intensidad, el tipo
de paciente (edad y patologías previas) y la calidad del
tratamiento que se preste en la etapa aguda. La regla
primordial en el tratamiento de emergencia del paciente
quemado es olvidarse de la quemadura y valorar el estado
del paciente.
Introducción
:
La quemadura es
una pérdida de sustancia de la superficie corporal
producida por el contacto con calor, frío, agentes
químicos, electricidad o radiaciones, cuya extensión y
profundidad pueden determinar una afectación del estado
general, familiar y laboral del quemado.
La quemadura grave representa el tipo de agresión
biológica más severo que puede sufrir el organismo y
poner en peligro la vida del paciente por el permanente
riesgo de sepsis y fallo multisistémico progresivo. La
cicatrización en etapas tardías, dan lugar a terribles
deformaciones estéticas y funcionales. Se estima que un
elevado porcentaje de quemaduras, entorno al 85% podían
prevenirse, pues la mayoría ocurren en el hogar.
En el adulto las quemaduras térmicas más comunes son las
ocasionadas por fuego (40-45%), mientras que en el niño
son por escaldaduras con líquidos calientes. El
pronóstico va a depender de la extensión y profundidad
de la lesión, aunque hay ciertas zonas (mano, pies, cara
y perineo) que por sí solas producen importantes
incapacidades. La evolución depende de la fuente de
calor, tiempo de actuación y su intensidad, el tipo de
paciente (edad y patologías previas) y la calidad del
tratamiento en la fase aguda.
Objetivos
:
El objetivo de este trabajo es exponer de forma clara y
sencilla como debe actuar el personal de enfermería, a la
llegada de un quemado a urgencias, ya que está demostrado
que con una buena valoración y una primera cura adecuada
de la quemadura se va a conseguir un índice de curación
alto y una disminución importante de las secuelas.
Actuación
de enfermería :
-
Asegurar
vía aérea : las lesiones que afectan a cabeza y
cuello y la inhalación de gases pueden producir edema
en las vías respiratorias y ser necesaria la
intubación orotraqueal o traqueotomía; y en casos de
inhalación de monóxido de carbono se debe
administrar oxígeno al 100%.
-
Coger
una o dos vías periféricas de grueso calibre : para
obtener sangre para el laboratorio y para la
perfusión de líquidos. La reposición de líquidos
es vital para el mantenimiento de la volemia en
quemaduras de 2º grado superior al 10% de la
superficie corporal o en quemaduras de 3º grado de
más del 2% de la superficie corporal.
-
Sonda
urinaria : para mantener la diuresis, objetivo básico
de la reanimación con fluidoterapia; el gasto
urinario normal del adulto es de 0,5 a 1 ml x Kg hora
y en niños de 1,5 x Kg hora.
-
Sonda
nasogástrica : para aspiración en quemaduras severas
> del 20% por posible regurgitación y aspiración.
-
Valorar
pulsos periféricos en especial en quemaduras
circulares.
-
EKG y
monitorización del paciente.
-
Profilaxis
antitetánica.
-
Control
del dolor : fundamental en la terapia del paciente
quemado. Se pueden emplear analgésicos opiáceos o no
opiáceos en función de la gravedad y sufrimiento del
paciente. Recordar que las quemaduras de 3º grado no
duelen pero si su tratamiento local por lo que se ha
de administrar una cobertura analgésica.
-
Evaluar
otras lesiones.
Valoración
de las quemaduras :
El pronóstico de una quemadura está en función de tres
variables :
1.-
Extensión o superficie :
la extensión de una
quemadura incide fundamentalmente en el estado general del
quemado. Para el cálculo de la extensión, un método
simple que puede utilizarse es la "regla de los nueve
de Wallace", mediante la cual se considera que las
distintas regiones anatómicas corporales representan un
9% cada una o un múltiplo del 9% de la superficie
corporal total, excepto el perine que representa el 1%.
Esta regla de los nueve no es válida en niños por su
mayor superficie craneal y extremidades inferiores más
cortas, determinándose por tanto la superficie corporal
quemada en niños y hasta los 15 años utilizándose la
tabla de Lund y Browder.
|
Edad
(años) |
Área |
0 |
1 |
5 |
10 |
15 |
Cabeza |
9½ |
8½ |
6½ |
5½ |
4½ |
Muslo |
2½ |
3½ |
4 |
4½ |
4½ |
Pierna |
2½ |
2½ |
2½ |
3 |
3½ |
|
2.-
Profundidad : la profundidad de la quemadura se
clasifica en primero, segundo y tercer grado.
-
Quemadura
de segundo grado o dérmicas : afectan a la
epidermis y la dermis. Se subdividen en :
-
Segundo
grado superficial o de espesor parcial superficial
: afecta a la epidermis y capa más
superficial de la dermis, formación de ampollas y
exudación de suero, la superficie quemada es
uniformemente rosada, es dolorosa. Cura
espontáneamente en 14-21 días.
-
Segundo
grado profundo o de espesor parcial profundo : afecta
a la epidermis y capas más profundas de la
dermis, relativamente dolorosa, aspecto pálido,
se forma una escara firme y gruesa. Su curación
puede demorar más de 35 días.
-
Quemadura
de tercer grado o de espesor total : implican
destrucción completa de todo el espesor de la piel,
incluyendo todos los apéndices o anejos cutáneos, y
afectando a la sensibilidad, aparece una escara seca,
blanquecina o negra, es indolora.
3.-
Gravedad : se establece mediante la correlación de la
profundidad y extensión, tomando en cuenta también la
localización (quemados críticos : cara, pliegues, manos,
pies y genitales), edad del paciente (peor en ancianos),
enfermedades asociadas (enfermedades cardiovasculares) y
lesiones asociadas.
Imagen
con Doppler Láser :
|
Fotografía
clínica de un niño de 9 años con quemaduras del
tórax y abdomen superior a las 38 horas
post-lesión.
|
|
Imagen Doppler Láser a las 38 horas post-lesión
indicando áreas extensas de quemaduras profundas
del tórax y abdomen, el color rojo traduce como
áreea superficial y con buena perfusión
sanguínea y el color verde traduce quemaduras
profundas con baja perfusión sanguínea.
|
Valoras
si la quemadura es circular :
|
Cuando la quemadura abarca toda la circunferencia
de la extremidad o de la pared torácica puede
haber compromiso vascular o de la función
respiratoria respectivamente, siendo necesario
hacer una escarotomía. Si no es suficiente, se
hace una fasciotomía. Las realiza siempre el
cirujano.
|
Tratamiento
de las quemaduras :
|
-
Control del
dolor, administrar analgesia ya que las curas
suelen ser muy dolorosas.
-
Retiraremos
ropa, anillos, pulseras, reloj y los posibles
cuerpos extraños adheridos.
-
Las curas se
realizaran con estrictas medidas de asepsia y
con material estéril. Lavaremos con suero
estéril y solución antiséptica diluida.
-
Realizaremos
desbridamiento de flictemas y retiraremos la
piel quemada
-
Cubrir con
pomada antibacteriana (sulfadiazina argentica-flamazine)
y cubrir con gasas. Las quemaduras en los
dedos se vendarán por separado.
-
Según la zona
quemada en las manos : la región dorsal se
vendará como "guante de boxeador" y
la región palmar con la mano extendida.
-
En las
extremidades vendaremos de la zona más distal
a la más proximal, favoreceremos el retorno
venoso y evitaremos el compromiso vascular,
siempre se vendará en espiga, nunca en
circular.
-
Elevar la zona
afectada.
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Bibliografía
:
-
de los
Santos González, E; Guía básica del paciente
quemado; www.indexer.net/quemados: libros
elecctrónicos.net : 2001.
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Marin
Armenta, José Alberto; Quemaduras; http://drmarin.galeon.com/quemaduras
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