Análisis
de la calidad en un servicio de urgencias hospitalarias
García
Fernández C, Cano Sánchez L, Lucas Imbernón FJ, López
González A Servicio
de Urgencias del Complejo Hospitalario Universitario de
Albacete (SUCHUA) Resumen
:
La demanda de atención urgente en España crece
continuamente, según datos del INSALUD, se pasó de 237
urgencias/1000 habitantes en el año 1990 a 382 en el año
2000.
A pesar de la variabilidad en su estructura,
organización, actividad y gestión de los diferentes
Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) se hace
necesario establecer unos indicadores que nos permitan
comparar la actividad de estos Servicios y obtener unos
indicadores de calidad.
Un indicador de calidad es una medida cuantitativa que
puede utilizarse como guía de valoración de una
actividad y, por tanto, facilita el control, seguimiento y
evaluación de la calidad de esa actividad.
La población demandante de asistencia en los SUH se
muestra especialmente sensible hacia el "tiempo de
permanencia en estos Servicios para resolver su
demanda" por lo que este indicador nos parece
apropiado para su estudio detallado.
En nuestro trabajo observamos un alto porcentaje de
demandantes de asistencia que permanecen en el SUH más de
tres horas. Los motivos principales de demora fueron :
demanda por patología médica, la asistencia por médicos
residentes, la petición y repetición de pruebas
complementarias y la espera hasta conseguir un transporte
hacia el domicilio, ya que la mitad de los demandantes
eran de poblaciones circundantes al SUH y tenían
dificultad para el transporte hacia su domicilio.
La adecuada clasificación de pacientes, con resolución
inmediata de pruebas banales, así como la adecuada
petición de pruebas complementarias y la mejora del
transporte, disminuirían la permanencia en los SUH. Introducción
:
En los últimos tiempos existe un interés creciente entre
los profesionales sanitarios, la población y los
responsables públicos por el control de costes y la
calidad de la asistencia sanitaria. Para obtener una
información adecuada sobre la calidad de esta asistencia
es importante observar los resultados obtenidos y medir
una serie de indicadores. Un indicador de calidad es una
medida cuantitativa que puede utilizarse como guía de
valoración de una actividad y, por tanto, facilita el
control, seguimiento y evaluación de la calidad de esa
actividad.
Dadas las diferentes características de los distintos
Servicios y Hospitales entre sí, nos será difícil
establecer unos estándares comunes de calidad. Es por
esto, por lo que es preciso diseñar una metodología
común que nos ayude a tener una visión de la calidad
asistencial y nos indique pautas de mejora.
El INSALUD tiene una base de datos centralizada y
homogénea, Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) que
recoge una serie de indicadores clínicos que miden
aspectos de la asistencia sanitaria con impacto en la
calidad y sobre los que se debería intervenir. Estos
datos son medidos por el INSALUD, que realiza un análisis
trimestral y lo envía a las Comisiones Clínicas y/o de
Calidad para su evaluación. Algunos de estos indicadores
son : mortalidad potencialmente evitable (asma,
apendicitis, materna, perinatal...), estancias
potencialmente ambulatorias, reingresos hospitalarios,
estancia prequirúrgica y postquirúrgica, etc. En estos
datos existe cierta variabilidad de un hospital a otro,
debido a múltiples factores (fundamentalmente
socioeconómicos), lo que nos va a dificultar el alcanzar
estándares aceptados para todos. Si pueden ser comparados
entre hospitales del mismo nivel, conociendo la tendencia
de un determinado centro y ayudando a proponer acciones de
mejora.
Por su parte, los hospitales recogen una serie de
indicadores obtenidos a partir de estudios específicos
que envían al INSALUD, el cual, los añade al CMBD para
su análisis y comparación. Estos indicadores evalúan el
proceso asistencial y los resultados en términos de
satisfacción de los pacientes. Alguno de estos
indicadores son : infección hospitalaria (nosocomial,
herida quirúrgica, urinaria, respiratoria asociada a
ventilación mecánica...), radiología innecesaria,
desprogramación de consultas externas, desprogramación
de quirófanos, prevalencia de úlceras por presión,
reingresos en urgencias a las 72 horas, tiempos de espera
en el Servicio de Urgencias de más de 3/6 horas, etc.
Si tenemos en cuenta la opinión de los usuarios de los
SUH, debemos señalar que, el tiempo de espera es el
origen del 20% de las quejas recogidas en estos Servicios.
Otros organismos, como el Centro de Investigación
Superior (CIS), incluye en sus encuestas de opinión para
la realización del estudio Barómetro sobre el Sistema
Sanitario, una pregunta referente a la satisfacción de
los usuarios respecto a la espera para ser atendidos en
los distintos servicios sanitarios.
Por estos motivos, junto a ser uno de los indicadores
obligatorios en el Plan de Calidad del INSALUD desde 1989,
el indicador "Enfermos que permanecen en Urgencias
más de 3/6 horas", es el que analizaremos a lo largo
del presente estudio.
El argumento más utilizado para explicar este
"tiempo de espera" es el desmesurado aumento de
la demanda en determinadas bandas horarias y que no
permite atender a todos los usuarios de forma inmediata.
Mediante el estudio de otras variables que pensamos que
pueden influir, intentaremos completar esta hipótesis
generalmente aceptada.
Los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) se crearon
para prestar cuidados y tratamientos iniciales tan sólo a
enfermos con patologías agudas, pero esto es pura
teoría. En la actualidad dichos Servicios se ven
masificados, y en ocasiones colapsados, convirtiendo en un
reto el poder garantizar una atención accesible,
aceptable y de calidad.
Desde que en 1964 se creara en España el Servicio
Especial de Urgencias de la Seguridad Social, la demanda
ha ido creciendo y exigiendo más a los responsables
políticos. En 1988 el Defensor del Pueblo emite un
informe exponiendo la problemática de las urgencias
sanitarias. Al año siguiente, 1989, el INSALUD elabora el
Plan Director de Urgencias Sanitarias con el cual se
reestructuran los SUH y comienzan a aparecer en diversas
comunidades los Servicios Especiales de Urgencias INSALUD-061.
A pesar de los esfuerzos realizados para conseguir prestar
un mejor servicio y adaptarse a la demanda, esta sigue
aumentando de tal forma que, en ocasiones, compromete el
objetivo de conseguir una adecuada atención y tratamiento
de la población. Las urgencias ya no son una determinada
patología, sino un fenómeno social. Según la Encuesta
Nacional de Salud de 1997, un 54% de pacientes que son
hospitalizados procede del SUH, el 75% de las personas que
acuden a un SUH no ha pasado previamente por el primer
nivel asistencial, 19 de cada 100 encuestados (n=8383)
había acudido a un Servicio de Urgencias durante el año
anterior. Según datos del INSALUD, se pasó de 237
urgencias/1000 habitantes en el año 1990 a 382 en el año
2000.
Por otro lado, no olvidemos que para muchos ciudadanos, la
demanda de asistencia a los SUH son el primer contacto con
el hospital. Dado el gran número de demandantes de
asistencia que, en la actualidad tienen estos Servicios y
las especiales motivaciones por las que, en general, se
demanda esa asistencia; se puede pensar que la imagen que
ofrezcan estos SUH va a ser muy importante y una
referencia de la eficacia-eficiencia de nuestro Sistema
Sanitario y, por tanto, de su calidad. Objetivo
:
Medir los tiempos de espera en un SUH y analizar sus
causas. Material
y Métodos : Diseño
:
Este trabajo es un estudio observacional, descriptivo y
transversal de la actividad de nuestro SUH. Se seguirá la
metodología recomendada por el INSALUD para la
monitorización de indicadores según su Programa de
Calidad en Atención Especializada - Memoria 1999. Población
:
Se registraron los tiempos de espera de todos los
pacientes que acudieron al Servicio de Urgencias de
nuestro Hospital a lo largo de 24 horas. Se
seleccionó un día no festivo del mes de Octubre del año
2000 para minimizar el efecto estacional en la
frecuentación. Del total de la muestra (n=278), se
eliminaron los pertenecientes a ginecología y pediatría
(n=60), por ser atendidos fuera de nuestro servicio.
Analizamos 218 pacientes de los cuales se extrajo a
aquellos que permanecieron en el SUH tres o más horas
(n=989), considerando por la metodología recomendada como
TIEMPO DE ESPERA. Variables
a estudio :
Según las recomendaciones del INSALUD se registraron las
siguientes variables :
-
Hora de
entrada en el Servicio.
-
Hora de
alta.
-
Hora de
salida. Se considera salida cuando el paciente es
enviado a casa, ingresado o trasladado a otro
hospital. No se considera salida cuando permanece en
un box o en observación.
A estas variables se añadieron, por el equipo que
realizó el trabajo, otras variables independientes que,
hipotéticamente, podrían influir en la demora.
-
Procedencia.
-
Origen
de la demanda.
-
Hora de
clasificación.
-
Hora de
reconocimiento.
-
Hora de
salida del reconocimiento.
-
Consulta
a especialista.
-
Asistencia
por adjunto o por médico interno residente (MIR).
-
Motivo
de consulta.
-
Petición
de analítica.
-
Petición
de pruebas radiológicas.
-
Realización
de canalización de vía venosa, analítica, otras
técnicas.
-
Administración
de medicación.
-
Destino
al alta.
-
Causa
supuesta de demora en caso de permanencia en el SUH
más de 180 minutos.
Análisis
estadístico :
Se utilizó el programa estadístico SPSS. Según la
metodología seguida y una vez realizado un estudio de
actividad y tiempos, se establecieron las siguientes
variables cuantitativas :
Las variables cualitativas dicotómicas (Demora - No
demora) se correlacionaron con las variables a estudio
siguiendo el modelo de tablas de dos por dos.
Para establecer el grado de vinculación de naturaleza
cualitativa se utilizó la Ji al cuadrado (p<0,05).
Resultados
:
Demandaron asistencia 278 pacientes. Analizamos 218
pacientes de los cuales 98 (44,9%) tuvieron demora. De
estos últimos, en el 31,6% de los casos, se consultó al
especialista (p=0,023). El 70,6 de los pacientes, que no
tuvieron demora, fueron vistos por Médicos Adjuntos
frente al 29,4% vistos por MIR (p=0,000). Al 56,1% de los
pacientes que tuvieron demora se les administró
medicación (p=0,000). Al 43,9 de pacientes que tuvieron
demora, fue necesario canalizarles vía venosa (p=0,000).
Se les pidieron pruebas de radiología al 78,6% de los
pacientes que tuvieron demora y pruebas complementarias al
49% (p=0,000). De los pacientes con demora, el 95,5%
tenían patología médica y el 4,1% patología
traumatológica (p=0,000). Al 85% de los pacientes con
demora se les pidió analítica (p=0,000). El 60,4% de
pacientes procedentes de la capital, no tuvieron demora.
El 50,4% de los pacientes que procedían de poblaciones
circundantes, tuvieron demora. El 58,2% que tuvieron
demora acudieron al SUH por orden facultativa.
Conclusiones
:
El porcentaje de pacientes que permanecieron más de 3
horas fue de 44,9%, frente a la media en territorio
INSALUD (1999) de 38,1%.
Sufrieron mayor demora aquellos pacientes que : fueron
reconocidos por los MIR, se les pidieron pruebas de
radiología, se les hizo extracción para pruebas
analíticas, tenían patología médica. La canalización
de vía venosa, la realización de pruebas complementarias
y la administración de medicación influyó en menor
medida. Tuvieron menor demora : los pacientes
traumatológicos, los procedentes de la capital y aquellos
que lo hicieron a petición propia.
La adecuada clasificación de pacientes, con resolución
inmediata de problemas banales y la mejora del transporte,
disminuirían la permanencia en los SUH.
La demora en la asistencia puede afectar negativamente a
pacientes con procesos graves, disminuyendo la eficacia y
calidad de la asistencia.
Discusión
:
El INSALUD sólo exige en su contrato-programa tres
indicadores básicos : tiempo de estancia en Urgencias
(más de 3/6 horas), tasa de reingreso en las 72 horas
siguientes a la atención en urgencias y evaluación de la
mortalidad.
Además de estos indicadores, diversos organismos, como el
Comité Científico de la Sociedad Española de Urgencias
y Emergencias -SEMES- (1998), Plan Andaluz de Urgencias y
Emergencias (2000) o Servi Catalán de Salut (2001), han
recomendado la inclusión de otros indicadores con el fin
de obtener una mayor información. Fruto de esta
aportación, el INSALUD añadió a los ya descritos, la
adecuación de vías venosas (2001).
En estos datos, existe cierta variabilidad de un hospital
a otro debido a múltiples factores (fundamentalmente
socioeconómicos), lo que nos va a dificultar el alcanzar
estándares aceptados para todos.
Basándose en los resultados y las tendencias podrán
analizarse causas y proponer acciones de mejora.
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Catálogo del Banco de Datos. Barómetro sobre el
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www.cis.es/estudio.asp?nest=2186.
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