Ciberrevista SEEUE

MANEJO Y CUIDADOS DEL EMBARAZO ECTÓPICO EN URGENCIAS

Autoría

Ana María Peralta Domínguez

Francisco José Navarro Bernal

Almudena Barroso Casamitjana

Resumen

El embarazo ectópico se da con una frecuencia de 1-2 cada 100 embarazos, aunque en los últimos años esta incidencia se ha visto aumentada debido tanto a la utilización de las técnicas de fertilización como a la elevada prevalencia de la enfermedad inflamatoria pélvica.
Esta patología constituye una urgencia obstétrica y requiere tratamiento y diagnóstico precoz con el fin de preservar la función reproductora de la paciente, y en casos más graves la vida.
Para la correcta asistencia en la urgencia obstétrica por parte de enfermería, se ha elaborado un plan de cuidados detallado y centrado en los principales problemas de la paciente con embarazo ectópico.

Palabras Clave

Embarazo ectópico, cuidados, urgencias obstétricas

Abstract

Ectopic pregnancy occurs with a frequency of 1-2 per 100 pregnancies, although in recent years this issue has been increased due to both the use of fertilization techniques such as the high prevalence of pelvic inflammatory disease.
This condition constitutes an obstetric emergency and requires early diagnosis and treatment in order to preserve the reproductive function of patient, and in severe cases life.
For proper emergency obstetric care in nursing by, has developed a detailed plan of care focused on the main problems of the patient with ectopic pregnancy.

KEYWORDS

Ectopic pregnancy, care, emergency obstetric

Introducción

Definición

El embarazo ectópico se define como la implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina. La incidencia total es del 1-2% del total de los embarazos. Aunque en la mitad de los casos se presentan en mujeres sin factores de riesgo, en los últimos años ha aumentado su incidencia (del 0.4 al 2%), principalmente por las siguientes causas:

• El aumento de la frecuencia de la enfermedad inflamatoria pélvica.

• Aumento de las técnicas de reproducción asistida.

• Utilización de técnicas contraceptivas que impiden la implantación eutópica y favorecen la ectópica.

Constituye una de las causas más frecuentes de abdomen agudo y supone la causa más frecuente de muerte materna en el primer trimestre (del 10 al 15%) cuando se asocia a rotura tubárica.

La localización más frecuente para este tipo de embarazos son:

Existe la posibilidad de que ocurra al mismo tiempo embarazo extrauterino e intrauterino, lo que se denomina embarazo heterotópico. Su incidencia ha aumentado en los últimos años, de 1/30000 a 1/7000, debido a las técnicas de reproducción asistida.

Factores de riesgo

Signos y síntomas

Las manifestaciones clínicas del embarazo ectópico son muchas y dependen si existe rotura tubárica. La tríada clásica es amenorrea, sangrado irregular y dolor en la región inferior del abdomen. Sin embargo esta tríada sólo se ve en la mitad de las pacientes y es más frecuente en los casos de rotura uterina. El síntoma más común es el dolor abdominal intenso de inicio súbito, que se observa en más del 90 % de las pacientes. Estos síntomas inespecíficos, que también pueden presentarse en otras patologías ginecológicas, tienen la particularidad:

• Metrorragias irregulares: suelen ser de carácter escaso y continuo, otras veces intermitente, y suelen ir precedidas de un retraso menstrual no superior a 2-3 semanas en el 75-90% de los casos, aunque muchas veces la paciente lo confunde con la menstruación. Puede o no ser acompañado de dolor vago en hipogastrio.

• Dolor abdominal: referido como de tipo constante y con exacerbaciones, de intensidad leve a moderada, según la fase evolutiva del cuadro, y en general se localiza en la parte baja del abdomen con predominio en una de las fosas ilíacas. El dolor grave en puñalada que se irradia a la región sacra y en ocasiones al hombro, puede ser indicativo de rotura del ectópico, especialmente si se acompaña de signos y síntomas de shock hipovolémico, que no guarda relación con la metrorragia habida.

Además se pueden presentar síntomas generales de gestación: náuseas y vómitos.

Diagnóstico

Tanto en la presentación típica como en la atípica pueden simular otro tipo de enfermedades no están relacionadas con el aparato reproductor, por ello es importante hacer un diagnóstico diferencial con el aborto espontáneo, embarazo intrauterino normal, salpingitis, torsión o rotura de un quiste de ovario, torsión anexial, cuerpo lúteo hemorrágico, endometriosis, apendicitis, gastroenteritis, diverticulitis, enfermedades urinarias entre otras.

La importancia del diagnóstico precoz se basa en la posibilidad de poder utilizar métodos terapéuticos conservadores, que son fundamentales para conservar la capacidad reproductora, y en casos más graves, la vida. Los métodos diagnósticos se dividen en:

• Exploración clínica: el cuadro clínico a la exploración suele ser inespecífico, pero es bastante constante el dolor a la movilización cervical, y la presencia de una masa anexial, igualmente dolorosa. En el caso de rotura del ectópico aparece irritación peritoneal (signo de Blumberg y/o defensa abdominal) y un cuadro de shock.

• Determinaciones de β-HCG: esta hormona aumenta en el embarazo hasta alcanzar un valor de 100.000 mUI/ml en las 6-10 semanas. En un embarazo normal se duplica el valor cada 48 horas. En la gestación ectópica es habitual que aumente más lentamente o en meseta, pero se han detectado embarazos intrauterinos viables con un aumento más lento de la β-HCG, así como embarazos ectópicos con una curva de aumento de la hormona igual que en un embarazo intrauterino viable. Por lo tanto esta prueba por sí sola no confirma la existencia de embarazo ectópico. Cuando la β-HCG alcanza un valor de 2000 mUI/ml se debería observar saco gestacional.

• Ecografía: se utiliza la ecografía tanto transvaginal como transabdominal. La transvaginal es útil para diagnosticar los embarazos ectópicos intrapélvicos, pero se escapan los extrapélvicos (menos frecuentes), debido al alcance de la sonda. Cuando la β-HCG alcanza un nivel de 1000-2000 mUI/ml y no se observa saco gestacional dentro del útero, sugiere gestación ectópica. La presencia de gestación intraútero descarta la gestación ectópica debido a lo infrecuente que es la gestación heterotópica, no obstante, habría que tenerla en cuenta en los casos en los que se ha utilizado técnicas de reproducción asistida.

• Otros procedimientos: laparoscopia, en casos de duda, también puede ser terapéutica.

Tratamiento

Existe la posibilidad de tratamiento médico con metrotexato, quirúrgico por laparoscopia o mantener una conducta expectante.

• Conducta expectante: cuando la β-HCG es menor de 1500 y está en descenso con controles cada 48-72 horas hasta su resolución.

• Quirúrgico: laparoscopia o laparotomía. La laparoscopia es el método quirúrgico de elección, sobre todo en los casos de rotura tubárica. Ya que cuenta con índice muy bajo de complicaciones, disminuye el dolor postoperatorio y la pérdida sanguínea además de requerir un menor coste económico. La laparotomía se reserva para los casos en los que la paciente se encuentra hemodinámicamente inestable. La técnica más utilizada en ambos casos son la salpingectomia (extracción de la trompa afectada) que es de elección en los casos de rotura tubárica o hemorragia no controlada, o la salpingostomía (conserva la trompa) recomendada cuando la trompa no se ha roto o la otra está dañada o ausente.

• Médico: Metrotexate es el medicamento de elección. Es un antagonista del ácido fólico, inhibidor de la síntesis de purinas y pirimidinas, por lo cual actúa en la síntesis de ADN y la multiplicación celular. El trofoblasto, por ser de rápida proliferación, es un tejido muy sensible a este medicamento. El tratamiento médico debe ofrecerse a pacientes determinadas.

  • Criterios de exclusión:

    • Enfermedad previa grave, en especial hepática y real

    • Anormalidad en el hemograma: leucocitos <2000 mm3, plaquetas <100.000 mm3, GOT y GTP > 30U/I y creatinina > 1,5 mg/dl.

    • Contraindicación de metrotexate

    • Tratamiento con AINEs o diuréticos

    • Paciente que no desee control posterior

    • Ectópico heterotópico

  • Criterios de inclusión:

    • Mujer sana hemodinámicamente estable y que ofrezca garantías de que va a cumplir el tratamiento

    • No signos de rotura de embarazo ectópico

    • Diámetro máximo del huevo no superior a 4 cms

    • Presencia de latido cardíaco fetal no lo contraindica pero lo hace menos aconsejable

    • Β-HCG menos a 10.000 mUI/ml

    • Evitar embarazo en los próximos 3 meses para evitar efectos teratogénicos.

    • Consentimiento informado.

Formas de administración:

• Con una sola dosis IM (50mg/m). Si la β-HCG no disminuye más de un 15% en una semana, repetir la dosis.

• Múltiples dosis IM (0,1 mg/Kg). Resulta más eficaz pero produce mayores efectos secundarios. Tras la administración de la primera dosis se le puede dar el alta a la paciente.

• Metrotexate intrasacular: introducir 10 mg directamente en el saco con una guía ecográfica. Actualmente no está aconsejada esta vía.

Los efectos secundarios más frecuentes son: dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarreas y estomatitis. Algunos menos frecuentes son afectación hepática o renal, aplasia medular, fotosensibilidad y alopecia.

Manejo

• Si sospecha no confirmada y paciente estable y asintomática, alta hospitalaria, aunque deberá volver en 48 horas para control ecográfico y de β-HCG. Informar de los signos de rotura tubárica.

• Si se confirma diagnóstico y la paciente está sintomática se ingresa en la unidad. Se cursa analítica completa con grupo y Rh y venoclisis con hidratación.

  • Si descompensación hemodinámica, líquido libre intrabdominal o signos de shock, valorar la cirugía urgente.

  • Si la paciente está estable, tratamiento médico y control de β-HCG en 4-7 días.

  • Si es Rh negativo, administrar profilaxis anti-D si es una gestación de más de 8 semanas.

JUSTIFICACIÓN

El embarazo ectópico es una entidad que se trata con cierta frecuencia en la consulta de urgencias obstétricas. Es de vital importancia llegar a un diagnóstico certero cuanto antes, ya que cuanto antes se confirme el embarazo ectópico y se comience con el tratamiento, más posibilidades hay de utilizar tratamiento conservador y lo que es más importante, conservar la función reproductora de la mujer.
En la mayoría de los centros sanitarios de nuestro entorno es la matrona el personal que recibe las urgencias obstétricas, por ello deben estar correctamente formadas en este tipo de patologías, para dar los cuidados de forma adecuada y estar atentas ante cualquier signo o síntoma que sugiera alguna complicación y así poder instaurar el tratamiento adecuado lo antes posible.

OBJETIVOS

Elaborar un plan de cuidados estandarizado para unificar y garantizar unos cuidados de enfermería de calidad y acertados en las pacientes con esta patología.

Metodologia

Este artículo se centra en la revisión de los estudios basados en la evidencia científica existente en:
-Las principales bases de dados: Pubmed, Cochrane Plus, Cuiden y Medline.
-Revistas científicas: matronas Profesión, Nure Investigación.
-Bibliografía de Tratados de Obstetricia y Ginecología y de diagnósticos enfermeros. (NANDA, NOC, NIC).
-Protocolos de actuación ante un embarazo ectópico en distintos hospitales

Resultado

Plan de cuidados de enfermería

CONCLUSIÓN

Tras una exhaustiva revisión concluimos que el embarazo ectópico es una entidad que está aumentado su incidencia cada vez más debido al aumento del uso de técnicas de fertilización, por ello es necesario que todo el personal de enfermería de las unidades obstétrico-ginecológicas estén capacitadas para prestar los cuidados necesarios a estas pacientes. Es de vital importancia a la hora de elaborar un plan de cuidados tener en cuenta tanto los que van encaminados al alivio del dolor, el control de hemorragias y de infección, como los diagnósticos relacionados con la función, relación y el afrontamiento, ya que el embarazo ectópico supone una pérdida, por lo que la mujer va a elaborar un duelo y le va a generar ansiedad la afectación de su fertilidad para un futuro.

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