TERCERA ÉPOCA
Nº 21 Septiembre - Octubre de 2011

 

ENFEMERIA Y LAS TERAPIAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL


AUTORÍA

Basco Prado, Luis*.

Fariñas Rodríguez, Silvia**.

Bautista Villaécija, Óscar***.

Hidalgo Blanco, Miguel Ángel****.

* Diplomado en Enfermería. Licenciado en Antropología. SCIAS. UCI Hospital De Barcelona. Profesor asociado Grado Enfermería Universidad de Barcelona. Departamento Enfermería fundamental y Médico-Quirúrgica.

** Diplomada en Enfermería. Servicio UCI y Urgencias Clínica CIMA.

*** Servicio Emergencias Médicas (SEM) Barcelona.

**** Diplomado en Enfermería. SCIAS. UCI Hospital de Barcelona. Profesor asociado Grado Enfermería Universidad de Barcelona. Departamento Enfermería fundamental y Médico-Quirúrgica.

Dirección para correspondencia:

enfermeriadeurgencias@enfermeriadeurgencias.com


RESUMEN

La planificación y administración de cuidados de enfermería en el paciente crítico es determinada y condicionada por su inestabilidad y compromiso vital.

Aspectos destacables serán la vigilancia de las constantes hemodinámicas y la realización de múltiples técnicas. El aparataje conforma un valor añadido a la terapia del paciente siendo necesario un conocimiento y entrenamiento previo. Como punto destacable de este tipo de aparataje tenemos las técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) y sus múltiples modalidades.

Estas técnicas se consideran la alternativa terapéutica de elección en pacientes críticos tanto con patologías de origen renal como en patologías no renales.


PALABRAS CLAVE

Terapias Continuas de Reemplazo Renal (TCRR), Cuidados de Enfermería.

 

TITLE

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ABSTRACT

The planning and management of nursing care in the critically ill patient is determined and conditioned by instability and vital engagement. Points to be highlighted will be the constant hemodynamic monitoring and implementation of multiple techniques.

The apparatus constitutes an added value to the patient´s therapy being necessary knowledge and previous training. As a highlight of this type of apparatus we have the continuous renal replacement techniques (CRRT) and its many forms.These techniques are considered the alternative therapy of choice in critically ill patients with both renal pathologies such as non-renal diseases.

KEY WORDS

Continuous Renal Replacement Therapies (CRRT), Nursing Care.

 

 

INTRODUCCIÓN

En 1977, Peter Kramer cambió la hemodiálisis intermitente tradicional por un nuevo tratamiento, llamado hemofiltrado continuo arteriovenoso (CAVH), que estaba basado en un hemofiltro, altamente permeable, conectado a una arteria y a una vena mediante accesos vasculares de hemodiálisis modificada. El gradiente de presión arteriovenoso intercambiaba la sangre a través de un circuito extracorpóreo y no utilizaba bombas. De este modo, se logró una producción lenta del ultrafiltrado, y la sustitución de líquidos se administró en modo postdilucional para mantener el balance de éstos.I

En años posteriores, la técnica se modificó y se introdujeron innovaciones, las cuales se agruparon bajo el nombre común de terapias de reemplazo renal continuo. A lo largo del tiempo, éstas han ido modificándose por tal de solucionar los problemas de los pacientes críticos.

Las técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) son utilizadas ampliamente en las unidades de cuidados intensivos.II La entidad más abundante y peligrosa en este entorno es la Insuficiencia Renal Aguda (IRA). Las guías de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) sobre la actuación en el fracaso renal agudo publicadas en 2007 constituyen una excelente revisión de la evidencia disponible hasta la fecha de su publicación en los aspectos más relevantes de la IRA. En estas guías se reconocía que hasta esa fecha no existía todavía una definición universalmente aceptada para la insuficiencia renal aguda.III En el año 2004, el grupo de trabajo ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) publicó la clasificación RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, ESRD) de la IRA. Los criterios RIFLE, al igual que los de AKI, identifican y clasifican al 36% de los pacientes críticos en las primeras 24 h del ingreso en la unidad de cuidados intensivos con diagnóstico de algún grado de daño renal agudo.IV


SISTEMA RIFLE PARA LA CLASIFICACION DEL FALLO RENAL AGUDO


Filtrado Glomerular

(GFR)

Diuresis


Riesgo

Creatinina x 1,5 ó GFR > 25%

Diuresis < 0,5ml/kg/h x 6 hr

Alta Sensibilidad


Injuria

Creatinina x 2 ó

GFR > 50%

Diuresis < 0,5ml/kg/h x 12 hr

Fallo

Creatinina x 3 ó

GFR > 75%

Diuresis < 0,3ml/kg/h x 24 hr o Anuria x 12 h

Alta Especificidad

Loss

(pérdida)

FRA persistente = completa pérdida de la función renal > 4 semanas

Enfermedad Renal Terminal

Insuficiencia Renal Estadio Terminal (> 3 meses)

Tabla 1. Sistema Rifle para la clasificación del Fallo Renal Agudo


INDICACIONES PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO

EN PACIENTES CRÍTICOS


Oliguria (< 200 ml/12/h)

Anuria (< 50 ml/12/h)

Hiperpotasemia (> 6,5 mEq/l)

Acidosis (pH < 7,1)

Uremia (> 90 mg/dl)

Edemas significativos (especialmente pulmonar)

Encefalopatía urémica

Pericarditis urémica

Neuropatía/miopatía urémica

Hiponatremia grave (< 115 o > 160 mEq/l)

Hipertermia

Intoxicación farmacológica con una sustancia dializable

Insuficiencia renal aguda

Alteraciones electrolíticas severas

Hipervolemia refractaria al tratamiento diurético

Shock séptico y fallo multiorgánico (depuración de toxinas)

Fallo hepático agudo

Tabla 2. Indicaciones para el inicio del tratamiento renal sustitutivo en pacientes críticos


Posteriormente, en el año 2007 un nuevo grupo de trabajo, AKIN (Acute Kidney Injury Network), formado por la mayoría de los constituyentes del ADQI, publicó una definición y una nueva clasificación de la insuficiencia renal aguda en tres estadios, AKI (Acute Kidney Injury). V


Criterios de Acute Kidney Injury Network (AKIN)

Estadio

Creatinina sérica

Débito Urinario

1

↑≥ 0,3mg/dl ó ↑> 150 a 200% (1,5-2x) del valor basal

< 0,5 mL/Kg/h > 6 horas

2

↑≥ 200 a 300% (2-3x) del valor basal

< 0,5 mL/Kg/h > 12 horas

3

> 300% (>3x) del valor basal o ↑≥ 4,0 mg/dL con un aumento agudo por lo menos de 0,5 mg/dl

< 0,3 mL/Kg/h en 25 horas o anuria durante 12 horas

Tabla 3. Criterios AKIN para el Fallo Renal Agudo


La aplicación de técnicas continuas de depuración renal ha ampliado el horizonte terapéutico de un gran número de condiciones patológicas que no necesariamente conllevan un compromiso renal primario.VI,VII


Usos No Renales de las Técnicas Continuas de Reemplazo Renal


Insuficiencia cardíaca con sobrecarga de volumen y respuesta diurética precaria

Intoxicaciones (endógenas y exógenas)

Hipotermia

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémicas (SIRS)

Falla multiorgánica

Post ECMO o cirugía cardíaca

Hiperamonemias/Errores congénitos del metabolismo

Hidrops fetalis

Síndrome de lisis tumoral

SDRA

Hiper/hipotermias

Tabla 4. Uso no Renal de las Técnicas continuas de reemplazo renal


Varios estudios han demostrado que las técnicas de reemplazo continuo están asociadas con un mejor control metabólico, en comparación con las técnicas intermitentes. Una ventaja importante de las técnicas de reemplazo continuo es que se pueden administrar grandes cantidades para la infusión de antibióticos, nutrición enteral y parenteral, y fármacos, sin alterar su balance de líquidos de los pacientes.VIII,IX

Durante la última década, se ha sugerido que el aumento de de la intensidad de la terapia de reemplazo renal puede mejorar la supervivencia de los pacientes críticamente enfermos con disfunción renal aguda, sin embargo, otros estudios, no han confirmado este beneficio. Aunque un aumento de la intensidad de la terapia restaura mas fisiológicamente la composición del plasma, contrarrestando un estado catabólico asociado con aumento agudo de lesión renal, asociándose este aumento de intensidad en la terapia a un mayor riesgo de iatrogenia en los electrolitos.X

En las diferentes modalidades de la técnica continua de reemplazo renal (Tabla 6) vena-vena continua la sangre empujada por una bomba atraviesa un hemodializador o hemofiltro (comúnmente llamado filtro) de baja resistencia que permite la filtración de agua, electrolitos, urea y solutos no unidos a proteínas, con peso molecular inferior a 50000 Daltons. Las proteínas y células sanguíneas no se filtran.

Para realizar este tipo de técnicas es necesario un acceso vascular concreto, encontrando como posibilidades un acceso doble con una cánula en la arteria y otra en la vena, o un acceso único con un catéter de dos vías por el cual se obtiene el flujo de entrada al circuito y se retorna nuevamente a la circulación


COMPLICACIONES




TECNICAS

Derivadas del acceso vascular

Embolismo aéreo.

Trastornos hidroelectrolíticos.

Hipotermia.

Derivadas de la anticoagulación (Coagulación prematura de los filtros)

Tiempo reposición alarmas




CLINICAS

descenso de temperatura

Hemorragias

Posibles infecciones relacionadas con manejo catéter


Tabla5. Complicaciones del acceso vascular

 

MODALIDADES DE TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL


Ultrafiltración (SCUF)

Extracción de agua y electrolitos sin reponer los mismos. Se utiliza sólo en pacientes con hipervolemia y/o insuficiencia cardiaca, y en la cirugía cardiaca tras la salida de la bomba extracorpórea


Hemofiltración venovenosa continua (CVVH):

Extracción de agua y electrolitos, y se reponen los mismos con un líquido de reposición o reinfusión antes del paso de la sangre por el filtro. Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal y/o hipervolemia.



Hemodiafiltración venovenosa continua(CVVHFD):

A la hemofiltracion se añade la infusión de líquido de diálisis a contracorriente por la cámara externa del filtro. Además de extraer líquido y solutos por diferencia de presión, lo hace por diálisis (diferencia de concentración).

Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal, hipercatabólicos, con fallo multiorgánico o alteraciones electrolíticas severas


Hemodiálisis venovenosa continua (CVVHD):

Es igual a la hemodialfiltración pero no se administra líquido de reinfusión, sólo liquido de diálisis. Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal sin hipervolemia.


Tabla 6. Modalidades de terapia continua reemplazo renal


CONCLUSIONES

Las terapias de reemplazo renal continuo han supuesto un adelanto para los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos. El aparataje de este tipo de terapias resulta complicado y necesita de un entrenamiento previo.

Para el uso continuo de este tipo de terapias en pacientes críticos a nivel de Enfermería se necesitan más acciones formativas por tal de actualizar conocimientos y proporcionar un entrenamiento en hemofiltracion.

Familiarizarse con esta técnica, conlleva beneficios tanto para la labor de Enfermería como para el propio paciente puesto que repercute directamente en una menor percepción de problemas, reduciendo considerablemente el tiempo necesario para el montaje, puesta en marcha e instauración de la técnica, mejorando la capacitación profesional para la optimización de los cuidados, garantizando así la calidad asistencial.

 

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