Ciberrevista SEEUE




IV Época: Noviembre- Diciembre 2015. Nº 46

Caso clínico de espondilitis anquilosante en adulto de 30 años a través del modelo de Virginia Henderson.

Autoría

Marta Luisa Bandera López.*


*Enfermera unidad de críticos Hospital Virgen de la Victoria, Málaga.

RESUMEN

La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica, se caracteriza por dolor inflamatorio y rigidez en la columna vertebral. Todo ello provoca en el paciente incapacidad funcional. Aunque la afectación puede ser diferente en distintas personas, localizándose en rodillas, caderas, hombros o pies. A veces puede afectar a otros órganos como los ojos, los intestinos y, muy rara vez, al corazón y a los pulmones.
Estos pacientes refieren que presentan un dolor de espalda que viene y va, aunque en la mayoría se trata de un dolor severo y constante, perdiendo en algunos casos la flexibilidad de la columna vertebral.


PALABRAS CLAVE

Calidad de vida; Espondilitis anquilosante; HLAB27.


ABSTRACT

Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatory autoimmune disease characterized by inflammatory pain and stiffness in the spine. This causes functional disability in patients. Although involvement may be different for different people, being located in knees, hips, shoulders and feet. Sometimes it can affect other organs like eyes, intestines and, very rarely, the heart and lungs.
These patients report having a backache that comes and goes, but in most it is a severe and constant pain, sometimes losing the flexibility of the spine.


KEYWORDS

Quality of life; Ankylosing spondylitis; HLAB27.


INTRODUCCIÓN

La espondilitis anuilosante (EA), también denominada espondilitis anquilopoyética, es un proceso inflamatorio de curso crónico, que afecta fundamentalmente a las articulaciones situadas en la columna vertebral y a las que unen la columna a la pelvis (sacroilíacas). Algo más de la tercera parte de los enfermos sufrirá inflamación de otras articulaciones (pequeñas articulaciones del pie, tobillos, rodillas, caderas, etc.), casi siempre en las extremidades inferiores. El dolor mejora con la actividad física suave y se intensifica durante la noche empeorando en la madrugada. Por ello, no es raro que el enfermo se levante de la cama a primera hora de la mañana y camine unos minutos para aliviarlo, aunque de forma parcial y transitoria. Al levantarse de cama, la movilidad de la columna está generalmente limitada, presentando rigidez y es dolorosa. Las áreas donde los tendones, ligamentos y fascias musculares se insertan en el hueso, denominadas entesis, son también diana del proceso inflamatorio (entesitis). La fascia plantar en su unión al calcáneo es la habitualmente implicada y, a veces, puede constituir el primer síntoma. En la región intercostal, las entesitis pueden simular un dolor pleural o cardiaco. La mayoría de los casos comienza entre los 15 y 30 años con predominio de los varones: 3-6 por cada mujer.
La EA es causada según estudios actuales por la predisposición genética del individuo, representado por la herencia del antígeno HLA-B27. Así como los fragmentos de bacterias que penetrarían a través del tubo digestivo, y por último la respuesta inadecuada del sistema inmunológico, desproporcionada y contra sustancias de los tejidos propios con bastantes similitud a los fragmentos bacterianos y al HLA-B27.
La confirmación de la EA se basa normalmente en las imágenes radiográficas de Sacroilitis. En fases muy precoces y en formas atípicas es preciso recurrir a otros medios de diagnóstico por la imagen como la gammagrafía ósea y la tomografía Computarizada.
Los análisis de laboratorio no tienen ninguna utilidad en el diagnóstico de la EA pero sirven para medir la actividad inflamatoria de modo global y las posibles alteraciones provocadas por la propia medicación sobre riñón, hígado y sangre. Con todo, en los casos muy dudosos, la determinación de HLA-B27 permite orientar el diagnóstico, aunque sin confirmarlo.
Las claves del diagnóstico son fundamentalmente, dolor sacro- lumbar, rigidez matutina expansión limitada del pecho, limitación de la columna en tres planos (flexión, rotación y lateralidad) y ritmo del dolor, y confirmación con pruebas radiológicas.1,2,3


Presentación del caso

Varón de 30 años que acude al servicio de urgencias por dolor lumbar, irradiado a muslo derecho, con incapacidad para la deambulación desde esta mañana, con empeoramiento nocturno, rigidez lumbar irradiada a cuello. No tiene alergias conocidas, no es hipertenso ni es diabético. Antecedentes médicos: Artritis reumática con 9 años como consecuencia de salmonelosis. Intervenido de sinus pilonidal en 2 ocasiones con 14 y 18 años.
La valoración se hizo según el modelo de Virginia Henderson, se utilizó taxonomía NANDA, NIC, NOC para la realización del Plan de Cuidados. Los datos fueron recogidos a través del examen físico, entrevista personal e historia de salud de la paciente tras consentimiento informado de éste. Este estudio no plantea conflicto de intereses.


Valoración

Historia clínica: el paciente refiere dolor articular que se ha prolongado durante varios años, y que ha ido en aumento en los últimos meses.

Radiología: Radiología de tórax normal. Se realizan radiografías de la pelvis y de la columna vertebral, aparecen erosiones en los bordes óseos adyacentes a la articulación. En la columna vertebral aparecen osificaciones de los ligamentos que unen las vértebras, lo cual le da un aspecto que se denomina en “caña de bambú”.

Gammagrafía ósea: inflamación de las articulaciones sacroilíacas.

Análisis del líquido articular: también presenta características inflamatorias.

PLAN DE CUIDADOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Respiratorio: eupneico.

Necesidad de Alimentación-Hidratación: Sobrepeso, buen estado de piel y mucosas. Dieta rica en azúcares y en carbohidratos, bebidas azucaradas y gaseosas.

Necesidad de Eliminación: coloración adecuada de la piel. Orina normal. Heces de aspecto y consistencia normales. Patrón de evacuación diario. Higiene adecuada, ducha diaria.

Necesidad de Actividad-Movilidad-Reposo: Independiente para las actividades de la vida diaria, vida tranquila y sedentaria, trabaja como administrativo, no hace ejercicio.

Necesidad de Comunicación: Siendo este claro y con expresión correcta.

Necesidad de Percepción-Cognición-Desarrollo: Colaborador. Refiere información sobre su enfermedad y tratamiento.

Necesidad de Estado Emocional: Tranquilo, colaborador con interés en conocer cuál es la causa del dolor que ha empeorado en estos meses.

Necesidad de Relación: Cuenta con el apoyo de su mujer.

Necesidad de Seguridad: Buen ambiente, ausencia de peligros.

Necesidad de Cuidados de la Salud: El paciente es culto, es conocedor de los hábitos adecuados y cuidados para su salud.

Diagnósticos de enfermería

Deterioro de la movilidad física 00085

R/C Intolerancia a la actividad o disminución de la fuerza o resistencia; malestar o dolor; deterioro neuromuscular.

Manifestado por: Limitación de la capacidad para las habilidades motoras; enlentecimiento del movimiento.

NOC: 0208 Movilidad

020802 Mantenimiento de la posición corporal

020804 Movimiento articular

020814 Se mueve con facilidad

NIC

5612 Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito

0200 Fomento del ejercicio

0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular

0140 Fomentar los mecanismos corporales.

Incumplimiento. 00079

R/C: Complejidad / duración del plan de cuidados,

Manifestado por: Incumplimiento total o parcial del plan terapéutico o promoción de la salud acordado.

NOC:

1601 Conductas de cumplimiento

160103 Comunica seguir la pauta prescrita

160111 Refiere los cambios de síntomas a un profesional sanitario

160108 Realiza las actividades de la vida diaria según prescripción

NIC

4360 Modificación de la conducta.

4410 Establecimiento de objetivos comunes

4480 Facilitar la autorresponsabilidad

5510 Educación sanitaria

Dolor crónico 00133

R/C Incapacidad física o psicosocial crónica

Manifestado por: fatiga, temor a nuevas lesiones, alteración de la capacidad para seguir con las actividades previas.

NOC: Nivel de dolor

1605 Control del dolor

NIC

1400 Manejo del dolor

1380 Aplicación de calor o frío

6482 Manejo ambiental: confort

5900 Distracción

Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas. 00001

NOC

1627Conducta de pérdida de peso

NIC

1280 Ayuda para disminuir el peso

0200 Fomento del ejercicio



Resultados plan de cuidados

A este paciente tras la realización de pruebas diagnósticas, traslado al área de observación y posterior ingreso en planta a cargo de reumatología, se le diagnosticó espondilitis anquilosante en adulto. Se estableció plan de cuidados así como educación sanitaria. Aprendió ejercicios adecuados para fortalecer su musculatura y estiramientos de articulaciones. Comenzó dieta equilibrada para bajar de peso, así como llevar una vida activa. Se comenzó tratamiento antiinflamatorio y analgésico con inacid, controlándose el dolor a la semana refiriendo mejoría.
Actualmente, realiza ejercicios que se le ha enseñado en su domicilio, intenta hacer ejercicio, y lleva una dieta equilibrada. El dolor está más controlado o incluso desaparece algunos días, siguiendo las indicaciones médicas. Presenta mejoría en la deambulación. Por último deberá acudir a revisión con reumatólogo en 3 meses para control analítico y revisión articular.


Conclusión

La valoración enfermera con el enfoque de las catorce necesidades aplicadas a pacientes con espondilitis, permite determinar la prioridad de atención en cuanto a la necesidad afectada y a definir las fuentes de dificultad en la dependencia del paciente, para promover que las intervenciones y las formas de suplencia tengan como centro principal la independencia del paciente completando o ejecutando las acciones realizadas por el individuo para satisfacer sus necesidades. Este tipo de valoración ubica a la atención de enfermería en el marco del proceso de atención de enfermería de forma sistemática y rápida y permite establecer un vínculo entre la atención de enfermería y la calidad de los cuidados otorgados.


BIBLIOGRAFÍA

1. Aboki J, Batlle E. Actualización de cuidados enfermeros en reumatología. Metas Enferm. 2008; 11(8): 13-20.

2. Sanmartí R, Blanco FJ, Carreira P, Martín E, Mulero J, Navarro F, Olivé A, et al. Espondilitis Anquilosante. Manual SER de las enfermedades reumáticas. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2004. p. 266-73.

3. Grupo GUIPCAR. Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Artritis Reumatoide en España. [Internet] Madrid: Sociedad Española de Reumatología; 2007. Acceso 20 de agosto 2015. Disponible en: http://www.ser.es/Contenidos_PracticaClinica/Guias_Practica_Clinica.html.