Ciberrevista SEEUE




IV Época: Noviembre- Diciembre 2015. Nº 46

EL SHOCK EN OBSTETRICIA: CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA ATENCION A LA EMBARAZADA

Autoría

García Galán, Rocío Esperanza*

Cárdenas de Cos, Carmen María**


*Matrona Hospital Puertas de Sur. Jerez de la Frontera.

**Matrona. Distrito Sanitario Jerez-Costa Noroeste.

Resumen

Un shock obstétrico es una insuficiencia circulatoria aguda que se presenta en la mujer embarazada, durante el parto o el puerperio. Se trata de una complicación grave, si bien poco frecuente gracias a la mejora del control y la atención al embarazo, y también a la menor duración del parto.
El shock hipovolémico y el traumatismo craneoencefálico son los mayores exponentes de muerte materno-fetal y afectan predominantemente al tercer trimestre de la gestación.
Debido a los cambios fisiológicos que sufre la mujer en esta etapa de su vida, su capacidad de respuesta ante determinadas circunstancias tales como las maniobras de Reanimación Cardiopulmonar (R.C.P.) se encuentran alteradas.
Las prioridades son: salvar a la madre, salvar al feto y por último, salvar la capacidad reproductora. Se ha visto que en una situación de parada cardiopulmonar, la extracción fetal mejora los efectos de las actuaciones de los equipos de emergencia para salvar a la madre.
Es muy importante que los profesionales que tratan con emergencias conozcan estas particularidades para tratar adecuadamente a este grupo poblacional ya que aumentará el éxito de las maniobras de reanimación.


Palabras clave

Embarazo, reanimación cardiopulmonar, shock.


TItle

THE SHOCK IN OBSTETRICS: Special considerations in care for pregnant.


Abstract

Obstetric shock is an acute circulatory failure that occurs in pregnant women, childbirth or the postpartum period. This is a serious complication, although rare thanks to improved control and pregnancy care, and also to the shorter delivery.
Hypovolemic shock and head trauma are the greatest exponents of maternal and fetal death, affecting mainly the third trimester.
Because physiological changes experienced by women at this stage of his life, his ability to respond to certain circumstances such as cardiopulmonary resuscitation (CPR) are altered.
The priorities are: to save the mother, save the fetus and ultimately save the reproductive capacity. It has been seen that in a situation of cardiopulmonary arrest, fetal extraction enhances the effects of the actions of the emergency teams to save the mother.
It is very important that professionals dealing with emergencies are aware of these characteristics to adequately treat this population as it will increase the success of resuscitation.


Keywords

Pregnancy, CPR, shock.


INTRODUCCIÓN

Definición

Podemos definir el shock como una insuficiencia circulatoria producida por uno o más de los tres elementos fundamentales del sistema: corazón, volemia y circulación capilar.

Las repercusiones de esta alteración conducen a una deficiente perfusión hística que provoca sufrimiento celular hipóxico.

En el embarazo adquiere características especiales por la sobrecarga circulatoria que conlleva la gestación. La causa más frecuente es la hemorragia postparto. La segunda causa más frecuente es el origen infeccioso.

Particularidades en la embarazada

Debido a la presencia de un útero gestante, existe una compresión de la vena cava inferior, la cual es más importante en el decúbito supino. En esta posición puede existir una caída en el gasto cardíaco importante y puede ser causa de falta de respuesta a maniobras de RCP que en otras circunstancias serían adecuadas.

La compresión del útero grávido, sobre las vísceras abdominales, provoca que éstas se desplacen hacia arriba, comprimiendo a su vez al diafragma, el cual a su vez, impide que los pulmones, puedan expandirse al 100%. Fruto de todo ello, es una disminución de la capacidad ventilatoria global.

Otra consideración a tener en cuenta es que existe un mayor consumo de oxigeno (dos seres vivos).

Todo esto hace que en situaciones críticas, la capacidad de respuesta cardiorrespiratoria de la embarazada no pueda responder a tales exigencias.

Definición de shock

El diagnóstico clínico de shock se establece cuando coexisten más de tres de los siguientes signos:

  • Tensión arterial sistólica inferior a 90 mmHg.
  • Taquicardia superior a 130 l.p.m.
  • Diuresis horaria inferior a 30 ml/h
  • Confusión, intranquilidad o agitación psicomotriz.
  • Frialdad, piel húmeda, sudoración…


Clasificación actual:

Actualmente se reconocen cuatro tipos de shock:

SHOCK HIPOVOLÉMICO

Es el más frecuente y suele ser secundario a hemorragia. Las causas principales son:

Anteparto: Desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, hemorragias del primer trimestre, traumatismo de grandes vasos.

Durante el parto: Rotura uterina, lesiones por tocurgia, trombofilias.

Puerperio: Atonía uterina, lesiones en el canal del parto, retención de restos ovulares, subinvolución uterina.

Suelen asociarse a trastornos de la coagulación tipo fibrinolisis o coagulopatía de consumo.

En presencia de hemorragia activa, la embarazada dispone de un mayor volumen sanguíneo lo que le permite mantener los signos vitales durante un periodo más prolongado que otra persona no embarazada, con lo cual el pulso y la tensión arterial pueden estar en niveles normales hasta el momento de entrar en fracaso hemodinámico franco.


SHOCK CARDIOGÉNICO

El primario es excepcional en obstetricia. La gestación como tal es un proceso fisiológico y no una enfermedad, por lo que las causas que pueden provocar la PCR durante el embarazo suelen ser las mismas que en una persona no embarazada.

Generalmente son situaciones agudas que se corresponden con problemas médicos y/o quirúrgicos como: traumatismos, embolia pulmonar, hemorragias e hipovolemia, cardiopatías, intoxicaciones y shock séptico.

SHOCK OBSTRUCTIVO

El shock obstructivo extracardíaco tiene como causas principales la obstrucción del flujo sanguíneo; como en la embolia pulmonar masiva, taponamiento cardíaco o neumotórax a tensión.

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es un proceso patológico en el que un trombo se aloja en el árbol vascular pulmonar y provoca una obstrucción parcial o total del flujo arterial. La gravedad del cuadro dependerá de la extensión de la localización. Es la primera o segunda causa de mortalidad materna no obstétrica del postparto (15% de las muertes maternas). El 90% de las muertes se producen en las dos primeras horas, siendo la mortalidad en la primera semana del 3%.

El síntoma más constante es la disnea de aparición brusca, constituyendo en ocasiones el único dato clínico. Además podemos encontrar disnea, taquipnea, dolor pleurítico, ansiedad, tos, taquicardia, aumento de la temperatura y síncope.


SHOCK DISTRIBUTIVO

Se produce por disfunción vasomotora secundaria a pérdida del tono vascular (shock neurogénico) ,o por alteración de la microcirculación sanguínea (shock séptico y anafiláctico).

El shock neurogénico es el resultado de una lesión o de una disfunción del sistema nervioso simpático. Se puede producir por bloqueo farmacológico de dicho sistema o por lesión de la médula espinal a nivel o por encima de T6.

El patrón hemodinámico se caracteriza por un gasto cardíaco bajo con descenso de la precarga y disminución de las resistencias vasculares.

Las causas más frecuentes son síndrome vagal, embarazo ectópico, hematoma disecante, rotura uterina y peritonitis.

El shock séptico es una sepsis con hipotensión que no responde al aporte de volumen, asociada a alteraciones de la perfusión con acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del estado mental.

Las causas más frecuentes son variadas:

ANTEPARTO: Coriamnionitis, listeriosis, pielonfritis, aborto séptico…

POSPARTO: Endometritis, infección de la herida quirúrgica...

INCIDENTALES: Apendicitis, peritonitis, endocarditis, colecistitis, neumonía…

Entre las manifestaciones más habituales encontramos : fiebre o hipotermia, hipoxemia, confusión mental ,oliguria ,taquicardia y taquipnea.

El shock anafiláctico se puede producir cuando hay una hipersensibilidad sistémica tipo I que ocurre en individuos con características inmunológicas especiales y que resulta en manifestaciones mucocutáneas, cardiovasculares y respiratorias que pueden poner en riesgo la vida.

Suele asociarse a consumo de alimentos y medicamentos , uso de látex y a reacciones a terapias inmunológicas; sin embargo, en cerca de un tercio de los pacientes que se presentan en shock anafiláctico no es posible establecer la causa o el elemento desencadenante del cuadro.

Los síntomas que podemos encontrarnos son muy variados:

  • MUCOCUTÁNEO: Urticaria, angioedema y prurito.
  • RESPIRATORIO: Disnea, laringoespasmo , estridores, tos y sibilancias.
  • CARDIOVASCULAR : Hipotensión, vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar que lleva a pérdida de líquido intravascular, taquicardia, bradicardia, dolor torácico y síncope.
  • DIGESTIVOS: Nauseas, vómito, diarrea y cólicos abdominales.


Justificación

Es de vital importancia que los profesionales de enfermería estén actualizados en la atención de urgencias en situaciones especiales, ya que en su práctica diaria pueden encontrarse ante una situación de emergencia con una mujer gestante y será fundamental para una correcta atención, tener en cuenta las particularidades que precisa debido a su estado.


OBJETIVO

Dar a conocer las particularidades de la atención de enfermería durante una emergencia ante una mujer gestante que garantice la mejor calidad de los cuidados recibidos, aumentando las posibilidades de supervivencia de madre y feto, así como un menor números de secuelas.


METODOLOGÍA

Se elabora este artículo basándose en una revisión bibliográfica de las principales bases de datos: Cuiden, Cochrane y Pubmed, así como en las recomendaciones de las sociedades científicas SEGO y SEMICYUC.


RESULTADOS

ASPECTOS DEL SOPORTE VITAL AVANZADO EN LA GESTANTE

Es una situación de emergencia vital en la que se atienden simultáneamente a dos pacientes.

Debe actuarse como en cualquier otra Reanimación Cardiopulmonar pero teniendo en cuenta las siguientes particularidades:

  • Ante obstrucción de vía aérea, la Maniobra de Heimlich está contraindicada a partir de la semana 20 de embarazo. Se sustituye por aumento de la presión intatorácica, realizando 6 compresiones en el tercio inferior del esternón separadas por 2 segundos cada una de ellas.
  • La intubación en gestantes es más difícil, por lo que se recomienda una preoxigenación adecuada, usando tubo 0.5 -1 menor que el usado en una mujer del mismo tamaño no embarazada. La intubación traqueal precoz con presión correctamente aplicada sobre el cricoides disminuye el riesgo de aspiración en la embarazada.
  • Colocar a la gestante en posición 15-30 grados en decúbito lateral izquierdo, para evitar compresión de la vena cava. Se puede hacer colocando cuña en lado derecho. Ello conlleva que las compresiones torácicas serán menos eficaces, por lo tanto usar sólo a partir de semana 24. Otra opción es desplazar el útero manualmente hacia la izquierda por un reanimador.
  • Al realizar compresiones torácicas deben colocarse las manos en posición algo más ata de lo normal, para ajustarse a la elevación del diafragma.
  • En la desfibrilación, usar dosis estándar. No existen evidencias sobre efectos en el corazón fetal. La colocación en decúbito lateral izquierdo y el aumento mamario dificultan la colocación de palas por lo que se recomienda el uso de parches adheridos. No olvidar retirar registo cardiotocográfico fetal si lo tuviera puesto.
  • No usar venas femorales ni ninguna otra de miembros inferiores para la administración de drogas vasoactivas, debido al aumento de la presión intraabdominal.
  • El pantalón antishock puede ser un complemento en la reperfusión usando sólo comprensión en los miembros inferiores y absteniéndose del uso de la cámara abdominal que podría comprometer el flujo útero-placentario.
  • No existe contraindicación de inotropos y vasopresores, dopamina y noradrenalina pueden disminuir el flujo uterino.
  • En cuanto a reposición con cristaloides y coloides, en la bibliografía revisada, no había pruebas que sugirieran que la reanimación con coloides redujo el riesgo de muerte, comparada con la reanimación con cristaloides, en pacientes con traumatismos, quemaduras o después de una cirugía. Como los coloides no se asocian con una mejoría en la supervivencia, y son más costosos que los cristaloides, resulta difícil ver cómo puede justificarse su uso continuo en estos pacientes fuera del contexto de los estudios.
  • Considerar extracción fetal, cuando las maniobras iniciales fracasan, teniendo en cuenta la edad gestacional ya que aumenta las posibilidades de supervivencia de ambos. Debería hacerse en los cinco primeros minutos de la parada materna, aunque según los estudios realizados, esto raramente se consigue en este tiempo.

Si el embarazo<20 semanas. No considerar extracción fetal, ya que no cambia significativamente el gasto cardíaco y el feto es inviable.

Si el embarazo está entre semana 20-24. Histerotomía de emergencia, ya que aumenta las posibilidades de supervivencia materna y el feto no es viable en estas semanas.

Si el embarazo es mayor de 24 semanas. Histerotomía de emergencia para aumentar éxito de RCP en ambos.


CONCLUSIONES

En la mujer gestante que sufre un traumatismo, es mayor el riesgo vital para el feto que para la madre. En la asistencia a una mujer embarazada debemos tener presente en todo momento que estamos tratando dos vidas, la madre y su hijo, y que el feto puede sufrir tanto lesiones directas como derivadas de las alteraciones maternas.
Si el embarazo es menor de 24 semanas los esfuerzos deben ser dirigidos a preservar la vida de la madre. Después de la semana 24 se debe considerar como un doble paro y los esfuerzos se dirigirán a salvar la vida del feto y de la madre, de ahí, que se deba tomar con rapidez (dentro de los 4-5 minutos del paro materno) la decisión de practicar una cesárea de urgencia, ya que esto se asocia con mayor probabilidad de mejorar el pronóstico final tanto fetal como materno.
Varios estudios de experimentación animal cada vez con mayor de evidencia clínica, sugieren que las compresiones cardiacas son más efectivas una vez que el feto es extraído y la vena cava deja de estar comprimida, a todo esto hay que añadir el descenso de la demanda circulatoria tanto de la placenta como del feto.


BIBLIOGRAFIA

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