Ciberrevista SEEUE

ATENCIÓN EN URGENCIAS A LA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO (APP)

Autoría

Ana María Peralta Domínguez

Francisco José Navarro Bernal

Almudena Barroso Casamitjana

Resumen

La amenaza de parto pretérmino es una patología cada vez más incidente, debido al aumento de los tratamientos de fertilidad, las gestantes añosas, así como embarazos adolescentes; también existe un gran avance de los cuidados neonatológicos que consiguen cada vez más, sacar adelante con menos secuelas a un mayor número de nacidos inmaduros. Ante una amenaza de parto pretérmino es fundamental detectarla lo antes posible para instaurar el tratamiento adecuado, y para ello el personal de urgencias debe estar correctamente formado y conocer las opciones de tratamiento y los primeros cuidados necesarios para una correcta tocolisis y disminución de la morbimortalidad neonatal en caso de que ésta fracase.

Palabras Clave

Parto pretérmino, amenaza de parto, tocolisis

Título

EMERGENCY CARE TO THREATENED PRETERM LABOUR (TPL)

Abstract

Threatened preterm labour (TPL) is a condition that is becoming more common, due to the increase of fertility treatments, later age pregnancy, as well as teenage pregnancy. There have also been significant neonatal care advances which allow to carry forward a higher number of immature babies with fewer sequelae. A timely diagnosis is essential to administrate the most convenient treatment when there is threat of preterm birth. Thus, emergency medical personnel must be perfectly trained: they must know the treatment’s options and first care required to perform correctly a tocolysis. If this fails, they should also know how to decrease neonatal morbidity and mortality rates.

KEYWORDS

Preterm labour, tocolysis, threat labour

IntroducciÓn

Según la OMS el parto pretérmino se define como aquel que se produce antes de la semana 37 de gestación, esta definición concreta que la prematuridad está en relación con el tiempo de gestación. A pesar de los avances tecnológicos, su incidencia no ha variado en las últimas décadas, incluso tienen una tendencia al alta, sin embargo la importante mejora en los cuidado neonatales ha repercutido de forma destacada en la supervivencia de estos recién nacidos. La prematurez sigue siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurológicas del recién nacido.

Datos recogidos por la OMS revelan que la incidencia del parto pretérmino más alta se da en África y América del Norte y las más bajas en Europa. En España la incidencia se encuentra entre un 6 y 7.5% de todos los partos, siendo la incidencia mayor en centros terciarios, debido a que se tratan pacientes con un nivel de riesgo mayor.

Por otro lado, amenaza de parto pretérmino se define como la presencia de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde la semana 22 hasta la 36+6.

Los partos pretérminos pueden ser de origen espontáneo, el 75%, o iatrogénico, el 25% (indicaciones más frecuentes preeclampsia y crecimiento intrauterino retardado).

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

No se conocen con exactitud los mecanismos fisiopatológicos que desencadenan las APP. Es probable que tenga un origen multifactorial. Aun así, está demostrado que hay diversos factores que favorecen la aparición de APP, como son:

• Bajo nivel socioeconómico y educacional
• Factores ambientales
• Factores étnicos

La actuación médica ante estas circunstancias es de vital importancia, sobre todo, para prevenir la aparición de enfermedades neonatales e infantiles, así como discapacidades y muertes (4).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de que existe un riesgo de que se produzca un parto pretérmino en una gestante es una situación que ocurre con relativa frecuencia. Se denomina amenaza de parto pretérmino la existencia de contracciones uterinas y/o dilatación y borramiento del cérvix antes de la semana 37 (1).

1. El diagnóstico se basa en 3 pilares fundamentales:
2. Identificar a las pacientes con riesgo de padecer APP.
3. Detección precoz de la sintomatología.
4. Diagnóstico clínico.

Frente a una paciente que consulta por una sintomatología compatible con dinámica uterina, y en la que se objetiva dinámica uterina regular, se deben realizar sistemáticamente:

• Anamnesis dirigida
• Exploración física (descartar otro posible foco que de origen al dolor)
• Exploración obstétrica

Hay que diferenciar en el diagnóstico.

• Diagnóstico de presunción: se establece cuando existen contracciones uterinas aumentadas con respecto a los patrones normales, después de 1 hora de reposo en decúbito lateral izquierdo, pero no existen modificaciones cervicales.
• Diagnóstico de certeza: cuando se constaten además de las contracciones modificaciones cervicales.

En la clínica se pueden presentar los siguientes síntomas:

• Dolores abdominales difusos (esporádicos o continuos)
• Dolor en región suprapúbica
• Dolor en región sacro lumbar
• Contracciones uterinas (dolorosas o no)
• Sensación de presión fetal
• Pérdida de líquido por vagina
• Aumento del flujo vaginal

Indicadores clínicos

1. Modificaciones cervicales: se considera que puede producirse un parto pretérmino si existe un borramiento del cérvix igual o superior a un 80%, una dilatación igual o superior a 2 cm o un test de Bishop igual o superior a 6; esta valoración del cérvix se realiza mediante el tacto vaginal. Otra forma de valorar el cérvix es a través de la ecografía transvaginal, numerosos estudios coinciden en que hay un mayor riesgo de parto pretérmino a menor longitud cervical, así como el riesgo es mayor si la longitud cérvix es inferior a mm. (1)

2. Dinámica uterina: contracciones con una duración superior a 30 segundos, dolorosas, palpables y 1 cada 5 minutos. (1)

Indicadores bioquímicos

1. Fibronectina fetal: este compuesto forma parte de la matriz extracelular de la barrera maternofetal. Su aparición en la secreción cervicovaginal, indica la disrupción de esta barrera, aún con membranas íntegras. En gestante sin factores de riesgo de parto pretérmino la detección de este compuesto no ha demostrado utilidad clínica. Sin embargo en gestantes so síntomas de parto pretérmino, si es útil la detección de fibronectina fetal como marcador predictivo positivo de padecer parto pretérmino en los siguientes 7 días. (2)

2. Otros indicadores bioquímicos: interleucinas, factor de necrosis tumoral α (FNT α). (1,2)

Es fundamental realizar un diagnóstico precoz, que se basa en tres factores: edad gestacional entre 22 y 36 semanas completas, contracciones uterinas dolorosas, detectables a la palpación abdominal cuya frecuencia exceden la normal para el tiempo de gestación y estado del cuello uterino (longitud inferior a 25 mm o borrado un 80% y una dilatación igual o superior a 2 cm). Es posible visualizar salida de líquido amniótico a través de la vagina. (3).

CONDUCTA

Ante la llegada a la unidad de urgencias obstétricas de una gestante con sospecha de amenaza de parto pretérmino, la matrona referente debe realizar una serie de actividades independientes y otras de colaboración con un facultativo.

Actividades de enfermería independientes:

• Historia clínica
• Constantes vitales: pulso, tensión arterial y temperatura
• Comprobar frecuencia cardíaca fetal positiva y valoración del abdomen (altura uterina, estática fetal, irritabilidad uterina...) mediante RCTG.
• Estimación de la edad gestación
• Canalizar vía periférica
• Extraer analítica (hemograma, coagulación, bioquímica simple y PCR, sedimento de orina y urocultivo)
• Recogida de muestras de secreción vaginal y rectal

Actividades de enfermería de colaboración:

• Especuploscopia
• Ecografía transvaginal y abdominal
• Toma de muestras para marcadores bioquímicos
• Examen clínico encaminado a detectar patologías causantes, así como realizar diagnóstico diferencial con otras patologías

Se considerarán pacientes de alto riesgo aquellas con uno o más de los siguientes criterios:

Pacientes de bajo riesgo son aquellas que no cumplen ningún criterio de los anteriores. Estos criterios en ausencia de clínica no son tributarios de tratamiento tocolítico, pues pueden tratarse de los límites de la normalidad. Como precaución debe recomendarse reducir la actividad laboral y el estilo de vida parcialmente hasta nueva valoración clínica. (5)

MANEJO

• Si la gestación la gestación entre la semana 22 y 24
• Éste se considera el límite de la viabilidad, por lo que habrá que decidir conjuntamente con los padres si iniciar tocolisis o no, teniendo en cuenta las probabilidades de supervivencia y las secuelas a largo plazo.(2)
• Entre la semana 25 y 27 de gestación
• Se trasladará a la gestante a un centro terciario, adecuado para atender a un gran prematuro. Se informará a los padres que en caso necesario se podrá realizar una cesárea por indicación materna o fetal.(2)
• Entre la semana 28 y 34 de gestación
• Se iniciará el tratamiento tocolítico, derivando o no a la gestante en función del Servicio de Neonatología del centro donde se encuentre la mujer.(2)
• Entre la semana 34 y 36
• Se valorará la necesidad de tratamiento tocolítico, ya que la morbimortalidad es mucho menor que en las semanas previas. En caso de instaurar tratamiento se optará por una terapia poco agresiva como reposo y tocolisis oral. A partir de la semana 36 se retirará todo tratamiento tocolítico.(5)

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es prevenir el parto pretérmino o retrasarlo para conseguir madurez pulmonar en el feto. (8)

1. Medidas generales

• Hospitalización con reposo en cama, preferiblemente en decúbito lateral izquierdo.
• Evaluación del estado materno mediante constante vitales y controles analíticos (hemograma, VSG, uremia, glucemia, sedimento de orina, urocultivo, cultivos cervicovaginales…)
• Evaluación del estado fetal a través de RCTG.
• Hidratación con cristaloides (solución salida o Ringer lactato), que en ocasiones tiene efecto terapéutico. Se debe vigilar cuidadosamente el balance hídrico (infusión < 200 ml/h).
• Sedación: sobre todo en casos de hospitalización prolongada para disminuir es estrés.

2. Tratamiento etiológico y manejo de la situación cuando se conozca la causa de la APP.

3. Tratamiento tocolítico. Éste no consigue disminuir la frecuencia de parto pretérmino, pero sí aumentar la duración de la gestación lo suficiente para obtener mejor resultado perinatal mediante la administración de corticoides.los tocolíticos se deben usar si las medidas generales no son eficaces. Así, si después de 2 horas, la dinámica permanece o se producen cambios en el cérvix, se procederá a tocolisis farmacológica.

Contraindicaciones de la tocolisis:

En el servicio de urgencias nos podemos encontrar con dos situaciones ante la existencia de dinámica uterina:

1. Presencia de dinámica en pacientes de bajo riesgo.

Actuación: reposo y observación 2-3 horas en el área de urgencias para valorar si hay cambios en las condiciones cervicales. Considerar la necesidad de administrar una única dosis de nifedipino de 20 mg. Si cede la dinámica uterina podrá valorarse el alto con reposo relativo 24 horas. Si no cede la dinámica, pero no hay modificaciones cervicales se puede valorar el ingreso u observación 12-24 horas.

1. Presencia de dinámica en pacientes de alto riesgo de padecer APP.

Actuación: ingreso, reposo absoluto (se puede respetar el ase-o personal si el cuadro lo permite) y control y control materno-fetal (RCTG cada 8-12 horas y constantes cada 6 horas). Es de vital importancia la administración de corticoides para la maduración pulmonar, se administra 2 dosis de 12 mg de betametasona IM cada 24 horas. La segunda dosis se puede adelantar a las 12 horas si se prevé que se va a desencadenar el parto.(5)

Fármacos tocolíticos

Ritodrine IV (β-miméticos), Prepar®: diversos estudios confirman que este fármaco retrasa el parto pero no más de 24-48 horas por vía intravenosa. Se puede utilizar siempre que no haya patología cardiovascular, pulmonar o tiroidea materna, HTA, diabetes, migrañas de repetición o gestación múltiple.

Dosis de ataque: diluir 1 ampolla de 5 ml (50 mg) en 500 cc de suero glucosado al 5% y se administra en perfusión a 30-150 ml/h dosis crecientes o decrecientes dependiendo si se consigue o no tocolisis. Retirar cuando ceda la dinámica uterina.

Se debe controlar:

• La frecuencia cardíaca materna: si es superior a 120 lpm, disminuir la dosis.
• La TA, si aparece hipotensión, disminuir la dosis.
• Balance hídrico, riesgo de edema agudo de pulmón, que se incrementa si se administran corticoides para la maduración pulmonar fetal
• Electrolitos especialmente la hipocalcemia.

Nifedipino (Adalat®), inhibidores de los canales del calcio: presenta pocos efectos secundarios, entre ellos la hipotensión materna brusca. Se administra vía oral. Se usa ampliamente como tocolítico, con el inconveniente que en su ficha técnica no aparece como indicación la APP. Es el indicado en gestantes con patología cardiovascular o diabetes. No suprime de forma brusca la dinámica, sino una supresión progresiva, siendo total después de 1-2 horas.

Dosis de ataque: dos cápsulas de 10 mg sublinguales, a los 20 minutos puede repetirse una dosis de 10 mg, y a los 20 minutos otra dosis de 10 mg. Si tras administrar 40 mg, no cede la dinámica hay que cambiar de fármaco.

Dosis de mantenimiento: 20 mg/6 horas, si antes de las 6 horas aparece dinámica se puede administrar 20mg/4 horas las primeras 12-24 horas.

Inhibidores de la síntesis de las prostaglandinas, indometacina (Inacid®): es más eficaz para detener el parto que los betamiméticos, y no está contraindicado en las cardiopatías ni la diabetes, pero no se puede usar después de la semana 32 porque favorece el cierre del ductos arterioso.

Dosis: 50 mg/6horas vía oral, alternativa vía rectal o vaginal 150-200 mg como dosis de entrada y 100 mg/12 horas

Antagonistas de la oxitocina, atosiban (Tractocile®): antagonista competitivo de los receptores de oxitocina en el miometrio. Es el fármaco de elección, debido a su eficacia, el inconveniente es su alto coste. Se administra en ciclos de 48 horas, pudiéndose repetir el ciclo hasta 3 veces si existe buena respuesta al tratamiento. Si existe buena respuesta, y el riesgo de parto no es muy elevado, se pueden plantear hacer ciclos de 24 horas.

Pauta:

• Bolo inicial: en 1 minuto 0.9 ml de solución de 7.5 mg/ml, diluido en 9 cc de suero fisiológico.
• Infusión de dos viales de 5 ml de solución de 7.5 mg/ml diluidos en 100 ml de suero fisiológico a 24 ml/
• Dos viales de 5 ml de solución de 7.5 mg/ml en 100 ml de SF a 8 ml/h, hasta completar las 48 horas desde el bolo inicial. (9)

Antibioterapia: no hay acuerdo respecto al uso sistemático de antibióticos en las APP sin factores de riesgo infecciosos, por lo tanto, su empleo se deja a criterio del facultativo estudiando cada caso.

Las gestantes que sí son tributarias de tratamiento antibiótico son aquellas que presentan infección urinaria o cervico-vaginal, RPM, cultivo para el EGB positivo, corioamnionitis…

BIBLIOGRAFIA

1. Glez. Merlo, J. Obstetricia. 5ª ed. 2006. Editorial Elsevier Masson.

2. Macías seda, J, Gómez Salgado, J. Atención al embarazo de riesgo. 2008. Fundación para el desarrollo de la Enfermería.

3. Cremonte Ortiz, AE. Amenaza de parto pretérmino. Diagnóstico. Conducta. Universidad Nacional del Nordeste.2007

4. Cabero Roura, L. Parto prematuro. 2004.Editorial Médica Panamericana

5. Guía clínica: Amenaza del parto pretérmino. Unidad de prematuros. Servicio de Medicina Maternofetal. Instituto clínico de Ginecología, Obstetricia y Neonatología, Hospital Clínic de Barcelona

6. Boletín de la OMS

7. Guía de prácticas clínicas. Amenaza de parto prematuro. 2003. Hospital Materno Infantil Ramón Sarda

8. Lombardía, J. Ginecología y obstetricia. Manual de consulta rápida de obstetricia. 2ª edición 2007. Editorial Médica Panamericana.