Ciberrevista SEEUE




IV Época: Mayo - Junio 2015. Nº 43

El embolismo de líquido amniótico: actualización de conocimientos ante una emergencia obstétrica

Autoría

Gilart Cantizano, Patricia*

Palomo Gómez, Rocío*

Corcuera Ortiz de Guzmán, Lorena**

Rodríguez Díaz, Luciano**

Vázquez Lara, Juana María***


*Matrona. Hospital Quirón Campo de Gibraltar.

** Matrona, Hospital Universitario de Ceuta, Profesor Unidad Docente de Matronas de Ceuta y componente del grupo SEEUE de urgencias obstétrico-ginecológicas.

***Enfermera 061 y Matrona. Coordinadora y profesora de la Unidad Docente de Matronas de Ceuta y Coordinadora del grupo de la SEEUE de urgencias obstétrico-ginecológicas.

Resumen

La embolia de líquido amniótico es una de las mayores causas de mortalidad materna actuales. Su fisiopatología sigue siendo muy discutida y existen dificultades para la correcta identificación de los criterios diagnósticos actuales. La incidencia de embolia de líquido amniótico es aproximadamente de 1 por cada 8000-30000 embarazos. De los años 40 a la actualidad se han realizado numerosos estudios sobre dicha patología, los cuales han ido avanzando y dando pistas para conocer mejor su fisiopatología y criterios diagnósticos, aunque se deben de abrir más líneas de investigación sobre el tema. En este estudio se proponen medidas de actuación rápidas ante dicha patología según la última evidencia científica, para disminuir la incidencia de mortalidad materna y fetal, puesto que, en la mayoría de los casos se debe de actuar con rapidez antes de diagnosticar que se está produciendo la embolia de líquido amniótico en la paciente. El proceso de parto o postparto inmediato lo realiza el personal de enfermería, por eso, son los profesionales que debe de estar formado para actuar con la mayor brevedad posible y conocer la última evidencia científica sobre el tema, para poder manejar la situación de manera efectiva y con la mayor calidad posible.


Palabras clave

embolia de líquido amniótico; emergencia; evaluación, actuaciones enfermeras; mortalidad perinatal; complicaciones obstétricas


Title

Knowledge in an obstetric emergency update: embolism of amniotic fluid


Abstract

Embolism of liquid amniotic is one of the major causes of maternal mortality. Its pathophysiology remains much debated and there are difficulties in the correct identification of the current diagnostic criteria. The incidence of embolism of liquid amniotic is approximately 1 of every 8000-30000 pregnancies. From the 1940s to the present day have been numerous studies on this disease, which have been advancing and giving clues to learn more about its pathophysiology and diagnosis criteria, although they should open more lines of research on the subject. Fast action measures before such pathology are proposed in this study according to the latest evidence scientific, to reduce the incidence of fetal and maternal mortality, since, in the majority of cases it should act rapidly before diagnosing that is this causing the embolism of liquid amniotic in the patient. Birth and immediate postpartum process is performed by the nurse, therefore, is one of the professionals that must be formed to act as soon as possible and learn the latest scientific on the subject, evidence to be able to handle the situation effectively and with the highest possible quality.


Keywords

amniotic fluid embolism, nurse, emergency, nurses performance; mortality, perinatal; complications, obstetric labor


INTRODUCCION

La embolia de líquido amniótico es una de las emergencias con peores resultados obstétricos, con una incidencia de 1/40.000 partos aproximadamente y una tasa de mortalidad muy elevada que oscila entre el 20 y el 60% (1).
Los criterios diagnósticos de embolia de líquido amniótico fueron descritos por Steiner y Lushbaugh en 1941 (2) y fueron actualizados por Clark y col. en el año 1995 (3). El embolismo de líquido amniótico toma como criterios clínicos de diagnóstico:

  • Hipotensión aguda o paro cardíaco.
  • Insuficiencia respiratoria aguda.
  • Coagulopatía (consumo intravascular, fibrinólisis o hemorragia clínica grave en ausencia de otras explicaciones)
  • Signos y síntomas agudos que comenzaron durante el trabajo de parto, cesárea abdominal, dilatación y evacuación o dentro de los 30 minutos postparto.
  • Exclusión de otras afecciones que pudieran justificarla.

La rápida actuación por parte del personal sanitario en la reanimación de la paciente impide completar los estudios necesarios para cumplir el último criterio clínico anteriormente citado. Por ese motivo, el diagnóstico inicial es intuitivo y frecuentemente carece de confirmación anatomopatológica.
En la década de los ochenta, gracias al desarrollo de técnicas clínicas para el cateterismo de la arteria pulmonar de mujeres en estado crítico, investigaciones científicas básicas sobre la fisiología materno fetal y el primer registro sistemático de casos de embolia de líquido amniótico se publicaron varios estudios con resultados sorprendentes que hicieron reevaluar lo anteriormente estudiado con animales y rechazar antiguas teorías sobre la patogénesis de la embolia de líquido amniótico. (4, 5,6-8)
Las manifestaciones clínicas específicas de la embolia de líquido amniótico pueden variar dentro de la tríada general de hipoxia, hipotensión y coagulopatia. Una mujer en trabajo de parto o poco tiempo después de éste, sufre disnea aguda, desaturación o ambas, seguidas por un colapso cardiovascular súbito. Esta situación continúa con un paro cardiaco, coagulopatia o ambos. El parto cardiaco puede ser la causa de muerte de la mujer a pesar del buen manejo de la situación. Los tipos de parada cardiaca que se han descrito en dichas situaciones han sido la fibrilación auricular, asistolia y actividad eléctrica sin pulso. Las mujeres que sobreviven tanto al colapso inicial como a la coagulopatia, pueden presentar lesión pulmonar y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, las mujeres que desarrollan un cuadro de parada cardiaca, es común que presenten un fallo multiorgánico con lesión cerebral por hipoxia. (9)
Si el feto sigue en el útero materno y la mujer sufre el cuadro, las manifestaciones de la frecuencia cardiaca fetal por hipoxia son evidentes, produciéndose deceleraciones tardías o con más frecuencia deceleraciones prolongadas agudas. (4)


Material y métodos

El estudio se realizó tras una exhaustiva búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos científicas tales como: Cochrane Plus, Pubmed, sCielo, Cinhal, Medline y Cuiden entre otras. Utilizando los siguientes descriptores: embolia de líquido amniótico; emergencia; evaluación, actuaciones enfermeras; mortalidad perinatal y complicaciones obstétricas. Se revisaron protocolos y guías de práctica clínica.


RESULTADOS

En cuanto a los factores de riesgo asociados a la embolia de líquido amniótico existen diversos estudios en los que las siguientes características están o no relacionadas con la misma: paridad y edad materna avanzada, inducción del trabajo de parto, sexo masculino del feto, cesárea, parto instrumental, placenta previa, trauma cervical, desprendimiento de placenta y minoría étnica. (10-19). Actualmente, no se ha demostrado que la práctica obstétrica utilizada aumente la aparición de embolia de líquido amniótico, por ello seguimos diciendo que la causa de aparición de embolia de líquido amniótico es imprevisible e impredecible.
Según los estudios en los que se definen los casos de embolia de líquido amniótico la tasa de mortalidad supera el 60%. En los casos donde la mujer sufra un paro cardíaco aumenta ese porcentaje, afirmando que menos de un 10% de esas pacientes sobreviven. (20). Puede afirmarse que el pronóstico parece estar relacionado con la gravedad del cuadro, es decir, con la aparición de un paro cardiaco.
Respecto al manejo adecuado, como no es necesario el diagnóstico de la embolia de líquido amniótico, le daríamos importancia al tratamiento de apoyo observando la fisiopatología.
Si se produce un paro cardiaco se realizarían los algoritmos de Soporte Vital Básico y Avanzado. En la hipotensión materna que puede llevarnos al paro cardiaco, debe de mantenerse una tensión arterial adecuada, con administración de fluidos y agentes vasopresores, por lo que el personal de enfermería en este caso debería de canalizar una vía periférica, a poder ser de gran calibre. La hipoxia o disnea, o en ambas, se controlan administrando oxigenoterapia y la intubación no siempre es necesaria, aunque el servicio de anestesia debe de avisarse en cuanto se sospeche la embolia de líquido amniótico.
La coagulopatia y posterior hemorragia que se producen en una embolia de líquido amniótico se tratan con la administración de sangre y sus componentes (protocolos de transfusión masiva). (21) Un estudio reciente concluye en que pacientes tratadas con factor VIIa recombinante tuvieron peores resultados que el grupo expuesto sólo a reemplazo de componentes. (22)
Si la embolia de líquido amniótico se produce aun cuando el parto no ha ocurrido, la última evidencia concluye que se debe de realizar una cesárea de emergencia, ya que el parto inmediato mejora los resultados en el recién nacido.(4,23)
Cuando se sospecha una embolia de líquido amniótico podemos tener en cuenta las siguientes medidas para un buen manejo de la situación:

  • Reservar glóbulos rojos, plasma fresco (congelado o crioprecipitado)
  • En caso de hipoxia, desaturación significativa o paciente inconsciente se debe de intubar y ventilar con oxígeno al 100%.
  • En la realización de las maniobras de RCP y los preparativos del material para la realización del parto, desplazar el útero hacia el lado izquierdo mejorará el gasto cardiaco y el retorno venoso de la madre.
  • La administración de solución cristaloide de manera rápida es uno de los tratamientos más efectivos en el soporte vital cardiaco avanzado con embolia de líquido amniótico, debemos saber que la mujeres que sobreviven pueden padecer lesión pulmonar aguda y edema pulmonar.


DISCUSIÓN

Parece ser que la búsqueda acerca del mecanismo de la embolia de líquido amniótico ha terminado por los numerosos estudios realizados sobre el tema. Utilizando planteamientos cuidadosos en investigación sobre el papel de la respuesta antigénica y los mediadores endógenos o inflamatorios en el origen de la embolia de líquido amniótico, estaremos ante una buena línea de investigación.


CONCLUSIONES

La embolia de líquido amniótico es una patología que no podemos predecir ni tampoco podemos prevenir. El profesional sanitario que atiende a la mujer en su proceso de parto normal, no puede de ninguna manera evitar que se produzca dicho acontecimiento, tanto en el transcurso del parto en curso, como en el postparto inmediato.
Deben realizarse los cuidados normales a la mujer de parto hasta las dos horas siguientes del mismo. Por ello, cuando aparezca alguno de los signos o síntomas que pueda atribuirse a la aparición de una embolia de líquido amniótico en la mujer gestante o puérpera, debemos adelantarnos a los acontecimientos e ir realizando los primeros cuidados (administración de oxígeno, uterotónicos si existe hemorragia e incluso canalizar una segunda vía periférica…) dando la voz de alarma al personal competente y trasladando a la paciente para completar el tratamiento que debe de realizarse en dichas situaciones, como por ejemplo, la realización de una cesárea urgente.
Podemos concluir en que una actuación rápida ante dicha situación, puede salvar la vida tanto de la mujer como de su bebé, por eso, es muy importante dar importancia a cualquier signo o síntoma que la mujer refiera, por muy leve que sea, ya que puede complicarse hasta el punto de producirse una bradicardia fetal intraútero, que necesita la realización de una cesárea urgente para salvar la vida fetal. Estamos hablando de minutos e incluso segundos cruciales para obtener resultados positivos ante la aparición de embolia de líquido amniótico, ya que tiene una alta tasa de morbimortalidad materno-fetal.
Debemos conocer la última evidencia científica sobre el tema, para poder manejar la situación de manera efectiva y con la mayor calidad posible.


Bibliografía

1. Clark, S. L Embolia de líquido amniótico. Obstet Gynecol. 2014;123:337‐48

2. Steiner PE, Luschbaugh CC. Maternal pulmonary embolism by amniotic fluid. JAMA 1941; 117: 1245-54, 1340-5.

3. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1158-69.

4. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1158–67.

5. Clark SL, Pavlova Z, Horenstein J, Phelan JP. Squamous cells in the maternal pulmonary circulation. Am J Obstet Gynecol 1986;154:104–6.

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8. Clark SL, Montz FJ, Phelan JP. Hemodynamic alterations in amniotic fluid embolism: a reappraisal. Am J Obstet Gynecol 1985;151:617–21.

9. Steven L.Clark, MD. Embolia de líquido amniótico. Obstet Gynecol 2014;123:337‐48

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19. Kramer MS, Rouleau J, Liu S, Bartholomew S, Joseph KS; Maternal Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. Amniotic fluid embolsim: incidence, risk factors, and impact on perinatal outcome. BJOG 2012;119:874–9.

20. Steill IG, Wells GA, DeMaio VJ, Spaite DW, Field BJ 3rd, Munkley DP, et al. Modifiable factors associated with improved cardiac arrest survival in a multicenter basic life support/defibrillation system: OPALS study phase I results. Ontario Prehospital Advanced Life Support. Ann Emerg Med 1999;33:44–50.

21. Pacheco LD, Saade GR, Costantine MM, Clark SL, Hankins GD. Massive transfusion protocols in obstetrics. Am J Perinatol 2013;30:1–4.

22. Leighton BL, Wall MH, Lockhart EM, Phillips LE, Zatta AJ. Use of recombinant factor VIIa in patients with amniotic fluid embolism: a systematic review of case reports. Anesthesiology 2011;115:1201–8.

23. Katz VJ, Balderston K, DeFreest M. Perimortem cesarean delivery: were our assumptions correct? Am J Obstet Gynecol 2005;192:1916–20.