1. RECEPCIÓN/ACOGIDA

2. VALORACIÓN GENERAL/SEGURIDAD

• Fecha y hora de asistencia.

• Ubicación en box.

• Motivo de consulta.

• Identificación del paciente (pulsera identificativa).

• Retirada e identificación de objetos personales que se entregan al familiar o seguridad.

• Favorecer que al menos haya un acompañante en todo momento.

• Diagnóstico y reconocimiento de un paciente en SUD:

- Preguntar paciente/familia el motivo de consulta a Urgencias o si ya conocen si el paciente se encuentra en SUD.

- Realizar las pruebas complementarias y diagnósticas necesarias.

• Edad/sexo/alergias.

• Hábitos tóxicos.

• Antecedentes patológicos.

• Antecedentes familiares de interés.

• Medicación habitual.

• Valorar Riesgo de caídas.

3. VALORACIÓN FOCALIZADA

4. INTERVENCIONES INICIALES

ESTADO DE CONSCIENCIA Y CONDUCTA

• Tranquila

• Angustiada

• Nerviosa

RESPIRACIÓN

• Disnea

• Tos

CIRCULACIÓN

• Presencia de Edemas

• Ascitis

NUTRICCIÓN E HIDRATACIÓN

• Deshidratación

• Astenia/Anorexia/Caquexia

• Disfagia

ELIMINACIÓN URINARIA

• Incontinencia urinaria

• Retención de orina

ELIMINACIÓN FECAL

• Incontinencia fecal

• Diarrea

• Estreñimiento

SINTOMAS DIGESTIVOS

• Mucositis

• Xerostomía

• Candidiasis

• Nauseas y/o Vómitos

• Hipo

HIGIENE Y ESTADO DE PIEL Y

MUCOSAS

• Palidez

• Diaforesis

• Prurito

• Presencia de UPP

DOLOR

• Localización

• Intensidad

• Duración

• Características

• Frecuencia

SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS

• Delirium

• Insomnio

• Ansiedad

• Depresión

GRADO DE AUTONOMÍA O DEPENDENCIA

• Explorar grado de autonomía o dependencia para las ABVD.

• Glasgow.

• Orientación (tiempo-espacio-persona).

• Tomar constantes vitales:

1. TA

2. FC

3. FR

4. Saturación Oxígeno

5. Glicemia

• Reposo Relativo.

• Posición Fowler.

• Signo de fóvea.

• Posición para favorecer el retorno venoso.

• Signo de pliegue cutáneo.

• Comprobar si es continente o incontinente.

• Preguntar por la frecuencia, cantidad y características de la micción.

• Explorar si es continente o incontinente.

• Preguntar por la frecuencia, cantidad y aspecto de las deposiciones.

• Exploración bucal.

• Control de la frecuencia, cantidad y aspecto del vómito.

• Exploración de piel y mucosas.

• Valoración mediante escala EVA.

• Proporcionar un entorno y lugar adecuado.

- Ambiente tranquilo y silencioso con luz natural o tenue y temperatura adecuada.

- Intimidad (box individual). Facilitar la personalización del box.

- Facilitar un espacio adecuado para familiares fuera del box.

- Libertad de horarios y visitas (niños), respetando la voluntad del paciente.

• Consenso del equipo multidisciplinar tanto en el pronóstico como en la información que se proporciona al enfermo y a su familia, se revisa la medicación y se suspenden todos los tratamientos, intervenciones y pruebas que no sean imprescindibles ni necesarias.

• Consensuar con el paciente/familia las actuaciones y los cuidados a seguir.

5.VALORACIÓN DE SEGUIMIENTO

6.INTERVENCIONES DE SEGUIMIENTO

• Disnea

-Identificar las causas reversibles.

• Tos

- Controlar las características, expectoración e intensidad.

• Edemas

- Localización

- Aumento de volumen

• Ascitis

• Deshidratación

• Astenia - Anorexia – Caquexia

- Identificación las causas desencadenantes.

• Disfagia

• Incontinencia urinaria

- Controlar las micciones o diuresis.

• Retención aguda de orina

• Estreñimiento

- Identificación de las posibles causas corregibles.

- Valorar el número, volumen y aspecto de las deposiciones.

- Presencia de fecalomas.

• Diarrea

- Identificación de las posibles causas corregibles.

- Valorar el número, volumen y aspecto de las deposiciones.

- Presencia de sangre.

• Candidiasis

• Xerostomía

• Mucositis

- Valoración focalizada de la mucosa oral y el estado nutricional.

• Náuseas y vómitos

- Conocer la etiología y los factores implicados.

- Valorar el estado de deshidratación, frecuencia y características del vómito.

• Hipo

• Diaforesis

- Identificar las causas modificables.

• Prurito

- Identificar la causa, descartar posible reacción farmacológica.

• UPP/ úlceras tumorales

• Dolor

- Evaluación integral teniendo en cuenta su origen, etiología, intensidad (Escala EVA) y repercusión sobre el paciente y su familia.

• Síntomas psicológicos y espirituales

• Delirium

-Identificar las causas desencadenantes.

• Insomnio

- Valorar el ritmo sueño-vigilia

• Ansiedad/Depresión

- Valoración individualizada y averiguar posibles causas desencadenantes, su estado adaptativo.

- Valorar: taquicardia, palpitaciones, sensación de ahogo apatía, llanto e inexpresión facial.

ASPECTOS SOCIALES Y/O FAMILIARES

SIGNOS DE ALARMA:

• Crisis Convulsiva

-Identificar causas desencadenantes.

• Hemorragia

• Estertores Premortem

NOTA: En caso de no poder aliviar los síntomas y el sufrimiento refractario a pesar de intensos esfuerzos y del tratamiento farmacológico:

SEDACIÓN PALIATIVA

• Levantar la cabecera a 45 grados.

Aire fresco, abanico o ventilador.

Mantener la boca hidratada y fresca.

Paños húmedos en cuello, manos, etc.

• Mejorar la humedad ambiental.

Tomar pequeñas cantidades de agua, caramelos (si tolera).

• Elevar la zona afectada.

• Tener preparado el material para posible paracentesis.

• Aporte hídrico por vía oral, según tolerancia.

• Fomentar el reposo y el sueño.

Conocer las expectativas y creencias sobre la alimentación del paciente y familia.

Ingestas frecuentes y poca cantidad.

No ingerir líquidos 30 minutos antes de las comidas.

Permitirle adaptar la dieta a su gusto.

Valorar suplementos nutricionales por vía oral.

• Dieta adaptada a las características de la disfagia y a los gustos del paciente (espesantes).

• Colector, SV si precisa o pañal según necesidades.

• Palpar si presenta globo vesical.

Sonda vesical, si precisa.

• Dieta rica de residuos y laxantes vía oral o rectal (si tolera y precisa según su estado).

• Control de peso y balance hídrico (si procede)

Dieta y aporte de líquidos adecuados según tolerancia.

• Tratarla con antifúngicos tópicos.

Mantener la boca limpia, fresca e hidratada.

• Proporcionar estimulantes de la salivación (hielo o saliva artificial).

• Higiene cuidadosa de la boca y analgesia (enjuagues de alopurirol).

• Medidas posturales para evitar el reflujo y la broncoaspiración.

Higiene bucal después del vómito.

Evitar olores desagradables. Limpieza y ventilación del box.

• Valorar el grado de disconfort.

Tratamiento de las posibles causas mediante medidas físicas.

• Cambio de pijama y sábanas (en caso necesario).

Glicemia.

Temperatura/Tensión arterial.

• Cuidado general de la piel con abundante hidratación y prevención de lesiones de rascado.

• Mantener una adecuada higiene e hidratación de la piel.

Cambios posturales, no elevar la cabecera más de 30 grados (según tolerancia).

Elegir el apósito adecuado según las características de la úlcera y el estado del paciente.

Tratamiento con metronidazol por vía tópica para reducir el olor en caso de úlceras neoplásicas.

• Utilizar la escala analgésica de la OMS.

Revisar regularmente la respuesta al tratamiento y adecuar la dosis de forma individualizada.

Asegurar el cumplimiento del tratamiento y valorar la efectividad.

• Explorar los temores y deseos del paciente. Permitirle expresar su tristeza y ansiedad.

Asegurarle que se le ofrecerán todos los medios posibles para aliviar su sufrimiento.

Facilitar la práctica de ritos y tradiciones culturales. Acceso de visitas religiosas, si así lo desea.

• Explicar a la familia lo que está sucediendo.

Ambiente tranquilo.

Evitar restricciones físicas y confrontación directa (es incapaz de razonar).

Facilitar reorientación.

• Abordaje inicial con una estrategia cognitivo-conductual.

Eliminar la ingesta de bebidas estimulantes.

Evitar factores ambientales (ruidos, iluminación excesiva, calor, frío, etc.)

No interrumpir el sueño con actividades de enfermería.

• Proporcionar apoyo psicológico al paciente y su familia. Escucha activa.

Favorecer la resolución de temas pendientes.

Intervención de psicólogo/psiquiatra en caso necesario.

• Utilizar un lenguaje claro sin dar por supuesto los conocimientos sobre esta fase de agonía.

Aclarar y resolver cualquier duda o preocupación que pueda surgir.

Soporte emocional a paciente y familia manteniendo una actitud empática y asertiva

• Mantener vía aérea permeable (Guedel) y evitar lesiones. Retirar gafas y prótesis dental (si las tuviese).

Posición de decúbito lateral de seguridad.

• Advertir y preparar a los cuidadores de los pacientes de riesgo de sangrado masivo.

Tener preparado en la cabecera de la cama una palangana y toallas de color oscuro (impacto visual).

Posición decúbito lateral para prevenir ahogamiento en caso de hematemesis o hemoptisis.

Tener preparada sedación de emergencia.

• Reducción del aporte hídrico.

Evitar medidas agresivas (aspiración).

Cambios posturales, evitando la hiperextensión del cuello.

Higiene bucal.

Explicar a la familia para disminuir su angustia.

Avisar al médico si presenta signos de alarma.

Administrar tratamiento farmacológico, según pauta médica.

Registro de los cuidados de enfermería.

Administrar los fármacos pautados, adecuados a la respuesta del paciente para aliviar los síntomas y el sufrimiento refractario.

Consentimiento del paciente/familia.

7. INTERVENCIONES AL ALTA

• Alta a domicilio.

• Ingreso en Unidades especializadas de cuidados paliativos o unidades de hospitalización:

- Trámites del traslado.

- Verificar la documentación clínica.

• Preparación para el ingreso/traslado a domicilio.

• Información a la unidad de hospitalización.

• Exitus en Urgencias:

• Retirar vía SC (en caso de llevarla).

• Higiene y preparación del cuerpo.

• Correcta identificación del paciente según el protocolo del hospital.

• Favorecer la permanencia de la familia en el box con el paciente el tiempo necesario.

• Soporte psicológico a la familia/amigos, permitirles expresar su tristeza y ansiedad, mostrarle nuestro apoyo y ayuda en lo que necesiten y esté en nuestras manos.

• Información y ayuda con los trámites post-mortem.