SEGUNDA ÉPOCA
Nº8 Julio - Agosto de 2009 

 

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO EN CLASIFICACIÓN DE URGENCIAS

 

AUTORES: Roberto Gorospe (1) y Sara Sarralde (2)

(1) D.U.E. del Hospital de Mendaro. Guipúzcoa.

(2) D.U.E. Unidad de Medicina Intensiva. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria.

RESUMEN:

Objetivo: Crear una “guía de valoración” del paciente con dolor torácico a su llegada al servicio de urgencias, a través de la adquisición de información sobre áreas relevantes en la presentación de los distintos tipos de dolor torácico, de forma que permita a la enfermera obtener información completa y ordenada, facilitándose así la toma de decisión más adecuada.

Método: Se ha realizado una revisión bibliográfica, empleando para ello las principales bases de datos nacionales e internacionales, haciendo hincapié en artículos con una visión enfermera sobre el tema.

Resultados: Se aprecia la existencia de una concordancia, en mayor o menor medida, respecto a los aspectos a tener en cuenta frente a un usuario con dolor torácico. Resulta patente el empleo de instrumentos que agilicen la valoración. La búsqueda de una valoración más exhaustiva lleva a incidir en aspectos hasta ahora menos relevantes, como son la inspección y la valoración psicosocial.

Conclusiones: Las escasas guías prácticas que se han hallado están basadas en pruebas complementarias objetivas, no habiendo encontrado guías que nos lleven a la toma de una decisión tras la valoración inicial, hecho que nos hace pensar en la complejidad del tema a tratar. Por otro lado, el empleo de reglas nemotécnicas, a las que no se hace referencia alguna en la bibliografía escrita en castellano, resulta ser una herramienta que facilita la labor enfermera en general y de aquellas sin experiencia en particular.


PALABRAS CLAVE:

Dolor torácico, valoración, enfermería, triaje.


TITLE:

Assessment of patient with chest pain in classification of emergency


ABSTRACT:

Objetive: Make one “guide of assessment” for the patient with chest pain when he comes to emergency services, obtaining information about relevant areas in the presentation of the diferents shapes of the chest pain. It will allow the best nurse´s decisions.

Methods: Using the national and international most important data bases, a bibliografic review was made. Articles with a nurse´s point of view were looked at more deeper.

Results: More or less there is a concordation about the points that in patient with chest pain we have to be present. Methods which facilitate the assessment were used. One deeper assessment carries us to inspect others areas, like the patient´s oversee and the psicosocial assessment.

Consclusions: The few guidelines that were found are based in objetive complement proofs. Before the initial assessment there are not guides with pemit us to take a decision, and it will be by the complexity of the this issue. Besides, mnemonic rules, which there are not appear in the spanish references, are a helpful rules both as nurses with work experience as novice nurses.


KEYWORD:

Chest pain, assessment, nursing, triage


INTRODUCCION

El dolor torácico es uno de los síntomas clínicos más comunes en los servicios de urgencias. Tal es el volumen de pacientes afectados por dicho motivo, que se ha convertido en la segunda presentación clínica más común en el Reino Unido [1], y en la más común en los Estados Unidos [2, 3, 4].

A nivel nacional este porcentaje oscila entre un 5 y un 20% del total de pacientes atendidos [5, 6, 7, 8, 9]. Estos datos, hacen pensar que el volumen de usuarios que acuden con esta sintomatología no sólo no descenderá, sino que definitivamente va a consolidarse como la presentación clínica estrella dentro de nuestros servicios de urgencias. Afortunadamente, se debe mencionar que los usuarios diagnosticados de un dolor torácico de etiología cardiaca son un porcentaje relativamente bajo [10, 11, 12, 13].

Por otro lado, el triaje o la recepción, acogida y clasificación (RAC), como acción, debe conjugar ciertos conceptos como son, la agilidad y efectividad, y la urgencia del usuario en base a la capacidad de la patología para ponerle en riesgo vital (14, 15). Finalmente, la idea anterior se traduce en tiempo de espera para la asistencia. En este sentido, el Sistema Español de Triaje (SET) (15), propone 5 categorías o niveles según el grado de urgencia que presenta el usuario, que basado en los signos y síntomas garantiza la asistencia prioritaria en los valorados como más urgentes (Tabla 1). Sin embargo su estructura general sólo permite realizar una función “orientativa” a la hora de la clasificación en los niveles de gravedad.

Las enfermeras a menudo son las primeras profesionales en valorar, en la misma puerta del hospital, a pacientes aquejados de presentar dolor [1, 13, 16, 17, 18, 19]. Al enfrentarse al triaje, existen situaciones en las que surgen dudas a la hora de poner un nivel de prioridad. En ocasiones, la decisión finalmente tomada no tiene repercusión significativa en cuanto al pronóstico del usuario. No ocurre lo mismo en otras ocasiones, como es el caso del “dolor torácico”, en las que errar en la decisión puede repercutir de forma negativa. Esta afirmación tiene una doble fundamentación. Por un lado, se deben considerar las consecuencias que puede acarrear el dolor torácico, ya que dependiendo de su etiología existe el riesgo de complicaciones que pueden llegar a derivar en situaciones de riesgo vital o incluso muerte [20, 21, 22, 23, 34, 25, 26, 27, 28]. Por otro lado, si el dolor torácico resulta ser de origen cardíaco y es rápidamente valorado e identificado, el usuario podrá beneficiarse de determinados tratamiento en tiempos menores, disminuyendo los daños e incluso los riesgos que suelen presentar a posteriori [11, 13, 14, 19, 22, 23, 24, 29]. Todo lo anterior se traduce en una disminución de la morbi/mortalidad de la persona.

Sin embargo, existen unos factores tanto intrínsecos como extrínsecos a la enfermería que le hacen sentir inseguridad a la hora de hacer la valoración. Entre ellos destacan las diferentes presentaciones y etiologías que puede tener el dolor torácico y que convierten a la persona en un paciente de difícil valoración [10, 22, 23]. El volumen de usuarios que de forma habitual y continua satura los servicios de urgencias [30, 31] y que producen obligatoriamente demora en la asistencia, a lo que se debe añadir el déficit de camas a nivel de estos servicios [11], o las consecuencias de índole legal que puede acarrear una mala valoración o decisión dentro de la praxis enfermera [22, 32]. Entre los propios de la enfermería, se deben tener en cuenta factores como el grado de experiencia del profesional y el conocimiento sobre el tema, a través de información que nos facilite o nos proporcione datos diferenciadores entre las diferentes causas de dolor torácico [19], así como el desarrollo de habilidades en la comunicación [29, 33].

Por ello en este trabajo se ha realizado una revisión bibliográfica con el objeto de adquirir información en base a las características definitorias y diferenciadoras de los distintos tipos de dolor torácico, así como de su valoración y abordaje. Derivado de lo anterior, se recopilarán aquellos datos útiles para la creación de una “guía de valoración” del paciente con dolor torácico a su llegada al servicio de urgencias, de forma que le permita a la enfermera obtener una información más completa y ordenada, facilitándose así la toma de decisión más adecuada.


MATERIAL Y METODOS

Se realizó una búsqueda bibliográfica en OVID, que incluye las bases de datos: CINAHL, MedLine y PudMed, así como en la base de datos española Cuiden.

Esta revisión bibliográfica fue realizada durante los meses de junio y julio del 2007, sobre artículos publicados desde mayo del 1995 hasta diciembre del 2006, incluyendo un artículo del 1993 por parecer fundamental para la contextualización del estudio.

De todos los artículos encontrados, fueron aceptados para el estudio aquellos en los que se hacían referencias a la valoración del dolor torácico o a la sintomatología, haciendo mayor hincapié en aquellos que se centraban en un punto de vista enfermero.


RESULTADOS

El dolor torácico no deja de ser más que un mecanismo de advertencia de lesión o potencial lesión de una estructura de la cavidad torácica, donde se encuentran órganos como los pulmones y corazón, ambos con sus correspondientes capas (pleural y pericárdica), y el mediastino, donde se ubican anatómicamente la traquea, el esófago y los grandes vasos del corazón. Además el hecho de que haya dolores, sobre todo de tipo visceral, capaces de irradiarse, hacen que cualquiera de estas estructuras sean causantes del dolor torácico [21]. Partiendo de esta base, son bastantes los artículos que tipifican y muestran en tablas todas las etiologías posibles, así como otros aspectos relacionados con ellos [4, 5, 26, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42] (Tabla 2 y 3).

Sin embargo, ante este patrón tan extendido, existen otro tipo de usuarios que pueden presentar sintomatología diferente a la descrita en las tablas, como es el caso de los ancianos [19, 33, 43], mujeres [19], o personas que padecen otra enfermedad de base, como es el caso de la diabetes mellitus [33, 44, 45]. En estos usuarios no es difícil la presentación de patología cardiaca con ausencia de dolor (“injurias cardiacas silentes”) [42, 43], o en caso de padecerlo, no estar localizado en tórax y relacionarlo más con dolor epigástrico, con molestia, fatiga o dificultad al respirar [14, 18, 19]. Incluso no es atípico en estos usuarios la ausencia de signos y síntomas vegetativos (sudoración profusa, náuseas, vómitos, desestabilización hemodinámica ) [18, 45].

Nos obstante, las consecuencias negativas ya mencionadas sobre el dolor torácico cardíaco, hacen que algunos autores adquieran como medida preventiva un axioma en base a “asumir siempre que la molestia o dolor torácico es secundario a isquemia cardiaca hasta que se demuestre lo contrario” (10, 26, 28, 29, 32, 33].


Tras la realización de la revisión bibliográfica, se ha percibido en general una similitud en los puntos a tener en cuenta para la realización de una posible valoración, aunque no así en el orden que deben ser abordados. Por ello, para este trabajo será tomado como referencia un artículo (29) cuyo desarrollo parece coherente. Así presenta dos grandes apartados, como son la valoración de la historia médica y la valoración física, en los que se van a profundizar y desgranar a continuación.

Dentro del primer gran apartado, son valorados dos puntos potentes. El primero de ellos hace referencia a la historia de la patología presente.

Bajo este punto se abarca un determinado tipo de información que en la mayoría de los artículos viene extraída de la propia “descripción del dolor torácico”. Para ello, la enfermera realiza una serie de cuestiones que facilitan al usuario dicha descripción, con el fin de obtener información que ayude en la discriminación del origen del dolor torácico. En este sentido, a lo largo de la bibliografía se han constatado varios instrumentos empleados para dicho fin.

Entre éstos destacan cuestionarios dirigidos a determinar el origen del dolor torácico, en apariencia, sin un guión claro a seguir [2, 24, 29, 46, 47, 48, 49].

Cabe mencionar un artículo de 1997 [28], que basado en una revisión bibliográfica de los instrumentos que existen hasta ese momento, propone dos escalas de preguntas, donde la más completa consta de once cuestiones. En este caso, tampoco parece mostrar un guión a la hora de preguntar.

Otros, partiendo de preguntas similares a las anteriores han elaborado formularios [11, 50], donde la información a recoger parece completa.

Uno de los artículos revisados muestra una guía, llamada “Regla del dolor torácico de Vancouver” [51], donde el objetivo es el de encontrar pacientes con bajo riesgo de tener síndrome coronario agudo (SCA), con el fin de dar altas con prontitud. Además en este artículo, junto con otros artículos revisados [52, 53], se valoran dos escalas, como son la del Instrumento Predictivo del Tiempo-Insensible de la Isquemia Cardiaca Aguda (ACI-TIPI) y Trombolisis en el Infarto de Miocardio (TIMI) [54], cuyos elementos a tener en cuenta incluyen una valoración exhaustiva del E.K.G.

Se han revisado también artículos donde se presentan tablas a pacientes con dolor torácico. Dos de ellos hacen referencia al Sistema de Triaje de Manchester (MTS) [1, 13], donde el objetivo que se persigue es identificar a aquellos usuarios con dolor torácico, aunque en este caso de etiología pleurítica. El tercero se basa en el criterio clínico para la clasificación del Dolor Torácico descrito por Patterson y Horowitz (PHCP) [43].

Otros autores, hacen mención a reglas nemotécnicas como herramientas válidas para la valoración del dolor torácico, con el fin de agilizar aún más la acción de valorar al paciente. De las tres reglas mencionadas en la bibliografía, la primera de ellas es la regla del PQRST, que ya es mencionada por Kernicki [55] en el 1993, pero que podría ser anterior según la bibliografía que él mismo manejó, y que ha sufrido actualizaciones a través de los años, como demuestran artículos posteriores [22, 33, 36, 43, 52, 56], añadiéndose y modificándose la regla: “PQRST + 3H” [26, 33]. Las otras dos reglas son expuestas junto con la anterior en un artículo de revisión bibliográfica [52], y que vienen determinadas por las siguientes siglas: SINODRARA y CHEST PAIN (Tabla 4).

Dentro de la descripción del dolor torácico, se hace una mención especial a la valoración de la intensidad del dolor, a través de las escalas del dolor, permitiendo así una medición objetiva de la afectación del usuario así como de su evolución, y donde la tendencia es al empleo de la escala numérica [2, 4, 11, 18, 22, 26, 27, 28, 29, 46, 48, 55, 56).

En el segundo punto dentro del primer gran apartado, es tratado el tema de la historia médica pasada. En este sentido, será el estado de afectación de la persona el que nos indique si se encuentra en disponibilidad de continuar con este paso en la valoración. Dentro de este apartado, se valoran tres aspectos, como son la Historia médica, Historia familiar e Historia social y personal [29].

En el primero de éstos, se hace referencia a las enfermedades de la infancia, lesiones, operaciones, y enfermedades de importancia [29], y dentro de estas últimas, incluye dolores torácicos previos y una serie de patologías que conforman los antecedentes personales (AP) del usuario. Dentro de los antecedentes, se hallan incluidos los factores de riesgo cardiacos (FR), es decir, aquellas patologías que el usuario padece y que pueden favorecer que se desencadene el dolor torácico.

A pesar de que la inmensa mayoría de los artículos hacen referencia a dichos factores, la importancia dada resulta ser muy variable dependiendo de la bibliografía manejada. Así, algunos para algunos artículos la importancia es de calado, considerándolos influyentes y que por tanto, deben ser tenidos en cuenta a la hora de valorar a una persona con dolor torácico [19, 21, 24, 33, 50]. Otros autores, les otorgan una prioridad aún más importante, haciendo de éstos el argumento central de sus artículos [11, 44, 57]. Sin embargo, cabe mencionar que no todos los factores posibles son tenidos en cuenta por todos los autores, ni a todos los factores se les adjudica la misma importancia. La exposición de una muestra con la recopilación de los factores de riesgo parece adecuada para saber qué debe ser tenido en cuenta (Tabla 5) [24, 36, 37, 44, 57, 58].

Resulta ciertamente llamativo la presencia de dos artículos recientes, donde indican lo contrario en cuanto a la influencia de estos factores, justificando la inexistencia de diferencias significativas entre los factores de riesgo y el dolor torácico de origen cardiaco y no cardiaco [3, 49].

Los otros dos aspectos de este punto, se centrarían en, la presencia de alergias por parte del usuario, y la obtención de información en cuanto a la medicación que toma, así como en los hábitos tóxicos que abarcan ingesta de alcohol, consumo de tabaco u otro tipo de drogas (cocaína, …) [29].


Dentro del segundo gran apartado que corresponde a la valoración física, son tenidos en cuenta, en primer lugar, la toma de constantes, donde cabe añadir que no en todos los artículos es reflejada, aunque tampoco es extraño teniendo en cuenta que algunos tratan de incidir en otros aspectos de la valoración (sintomatología, factores de riesgo, …).

Esta intervención, sencilla y rápida, que puede ejecutarse mientras se realiza la valoración de la historia médica [2, 48], resulta ser de importancia para la obtención de información valiosa. Así la alteración o anormalidad de éstas, pueden llevar acompañado un aumento del riesgo vital, precisando así de una atención más urgente [12, 26]. De hecho es uno de los ítems tenidos en cuenta por el SET a la hora de categorizar el dolor torácico (15).

Dentro de las constantes vitales, tensión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria, se encuentran reseñadas en casi todos los artículos [2, 4, 11, 21, 24, 26, 29, 33, 47, 48, 51, 55], mientras que la temperatura apenas es tenida en consideración [21, 29]. Sin embargo justifican la importancia de ésta en la capacidad para poder hacer diagnóstico diferencial del dolor torácico con origen infeccioso (pericarditis y neumonía) del resto de dolores torácicos.

En segundo lugar, se hace referencia a la inspección, palpación, percusión y auscultación. Dentro de estas cuatro actividades a realizar, la más desarrollada por la bibliografía revisada, independientemente de que los artículos sean escritos por diferentes profesionales, o estén dirigidos a diferentes estamentos, es la referente a la inspección [2, 4, 11, 21, 24, 26, 29, 33, 47, 51, 55].

. Cabe añadir la similitud en cuanto a los signos a observar, como son cianosis [13], palidez y diaforesis [2, 4, 21, 24, 26, 46, 50], que junto con el síntoma nauseoso, parecen tener mayor relación con el infarto agudo de miocardio (IAM). Además de éstos, no deben pasar desapercibidos signos como la distensión yugular [4, 12, 21, 24, 46, 47, 51], como signo típico de infarto ventricular, o una respiración que haga pensar en distrés respiratorio [18, 29].

La bibliografía revisada incluye dentro de la inspección, como fuente de información, la comunicación no verbal. Deben ser observadas además de posiciones corporales adoptadas por los usuarios, muecas y gesticulaciones [4, 22, 26, 27, 29, 46, 55], como por ejemplo, uno de los gestos más característicos de dolor de origen isquémico y que es conocido como “Signo de Levine”, y que se describe como aquel en el que el paciente pone o aprieta el puño en el esternón [4, 26, 55].

En lo que respecta a la auscultación, la búsqueda se centra en la auscultación de ruidos pulmonares, abdominales y sobre todo cardíacos [2, 4, 12, 21, 24, 26, 29, 46, 47], con el objeto de la detección de sonidos que pudieran indicar patología cardiaca.

En cuanto a la palpación, resalta el de la caja torácica [12, 24, 29, 46], en busca de un dolor sospechoso de patología músculo-esquelética. También, se valorará la presencia de masas en zona abdominal [47] como posibles generadoras de dolor, así como los pulsos periféricos a nivel bilateral [4, 12, 24, 29]. En este apartado, junto con el anterior (inspección), los artículos revisados indican se valore la presencia de edemas [4, 12, 24, 26, 47, 50].

Como cuarto punto se encuentra la percusión, como el menos desarrollado de los cuatro, y donde se buscan los distintos tipos de sonido (embotado, timpánico o resonante) a través de tórax y abdomen [29, 47].

A lo largo de la bibliografía manejada [2, 11, 12, 13, 18, 24, 33, 47, 48, 50, 55] ha quedado patente la importancia que se da a la realización de un E.K.G. de forma precoz, y más concretamente dentro de los diez primeros minutos. La información que aporta, además de su rápida y sencilla técnica, puesto que puede realizarse mientras se continúa con la valoración de historia médica, convierte al EKG en una prueba de realización obligatoria en todo paciente que presente dolor torácico. Este E.K.G. será realizado por el colectivo enfermero, y aunque deba ser visto y valorado por un médico, parece indicado e incluso recomendado que la enfermera además de realizarlo, sepa interpretarlo [14], distinguiendo así algunos trazados que indican patología cardiaca.


Finalmente resulta interesante mencionar uno de los artículos revisados [10], donde se anima a realizar además de la valoración física, una “valoración de tipo psicosocial” fundamentándose en el porcentaje tan alto de dolores torácicos que tienen un origen de tipo ansioso, y donde en definitiva, subyace un problema psiquiátrico [10, 55]. Para este tipo de valoración es empleado un cuestionario sencillo (Tabla 6), del que no se indica nada sobre su validación, aunque parece que viene empleándose desde hace años, por lo que pueden servir de referencia [10].


DISCUSION

La información obtenida tras la búsqueda bibliográfica, indica ser el dolor torácico un tema bastante estudiado en cuanto a la clasificación y diferenciación con respecto a la etiología, y con mucha similitud en cuanto a la sintomatología a tener en cuenta [4, 5, 26, 33, 34, 35, 36, 38, 39, 40, 41, 42].

En el ámbito de la valoración del dolor torácico, a través de los distintos artículos se aprecian diversos métodos con variaciones en lo que respecta al continente, de tal forma que han sido identificados formularios [11, 50], guías [51], tablas [1, 13], escalas de preguntas [28, 46], e incluso reglas nemotécnicas [22, 26, 33, 39, 43, 55, 56], pero cuyo contenido se asemeja de forma significativa.

Sin embargo, como herramienta sencilla a la hora de emplearla [52] y memorizarla [26, 56], así como por la agilidad y rapidez que aporta parece adecuado tomar como referencia a las reglas nemotécnicas.

En busca de la mejor elección en cuanto a una de ellas, cabe mencionar la ausencia de otras fuentes que hagan referencia a SINODRARA, no pudiendo conocer sus cualidades o efectividad. En cuanto a la regla CHEST PAIN, aunque todavía no está validada, como se menciona en un artículo [52], no es más que una actualización de la regla estándar PQRST. A su vez, esta última es sin duda, la más referenciada a lo largo de toda la bibliografía, y se caracteriza por presentar utilidad en el dolor torácico de origen tanto cardiaco como no cardiaco, pero con especial sensibilidad para el cardíaco [22, 52]. Además la información tanto objetiva como subjetiva que es obtenida a través de ella, permite realizar una priorización optima en la atención del usuario [33]. Todo lo anterior hace que resulte válida para su utilización.

Por otro lado, se puede observar que las 3H a las que hace referencia la regla, están contempladas dentro de la Historia médica [29], a través de los antecedentes personales, por lo que todavía podría simplificarse más: PQRST + H.

Un aspecto que llama mucho la atención una vez consultada la bibliografía es el hallazgo de contrariedades en cuanto a la posible influencia de los factores de riesgo en el dolor torácico. Esta controversia puede ser entendida en términos de que la ausencia de factores de riesgo no descarta la presencia de problema cardiaco y viceversa [44, 46]. Desde este punto de vista, se podría decir que los factores de riesgo cardiaco parecen no ser concluyentes, pero según la mayoría de los autores revisados [11, 19, 21, 24, 33, 44, 50, 57], sí influyentes. Esta última idea podría estar fundamentada en la forma en la que todos los factores expuestos son capaces de afectar a largo plazo al estado de las arterias coronarias [2, 48], y en definitiva, en la fisiopatología.

En cuanto a la toma de constantes, la regla nemotécnica del PQRST, no tiene ningún apartado que contemple esta intervención, pero se observa que los propios autores que hacen mención a ella, como actividad que cumplimenta información, las introducen [26, 55].

En lo que respecta a la inspección, palpación, percusión y auscultación, parece que por conocimientos y habilidades, la enfermería esté más familiarizada con la inspección, y tal vez por ello, se le de más importancia en la bibliografía. El resto de acciones tal vez deban ser valoradas por otros profesionales, evitando la posibilidad de errores en la valoración e interpretación por la falta de experiencia de las enfermeras.

La importancia que presenta el E.K.G en la valoración del dolor torácico por la información que aporta, junto con la sencillez y rapidez de la técnica, hace que sea justificada como apropiada por la mayoría de los autores [2, 11, 12, 13, 18, 24, 33, 47, 48, 50, 55].

Dentro del paciente con dolor torácico, la valoración física parece incuestionable, pero la visión del usuario como un ser holístico, hace que la valoración se amplíe a otras áreas. En este sentido, llama la atención la escasa bibliografía que se centra o profundiza en la valoración psicosocial [10, 55], y más cuando parece que el porcentaje de usuarios con dolor por esta causa es alta [11]. Tampoco son mencionados los factores psicosociales como posibles productores de dolor torácico y sin embargo parece lógico preguntar sobre ellos para facilitar el despistaje en cuanto a la etiología.

En resumen, del planteamiento previamente presentado se puede extraer una guía de valoración, que aporte un orden y como consecuencia permita a la enfermería realizar la valoración de forma más rápida, completa, y posiblemente con mayor seguridad (Tabla 7). Será tras esta valoración, y teniendo la escala de categorización del SET como orientativa, cuando pueda la enfermera tomar una decisión a la hora de clasificarlo.


Este trabajo presenta una serie de limitaciones, como son la falta de experiencia en la realización de publicaciones, y el escaso dominio de la lengua anglosajona, que han podido influir en el proceso de recogida, análisis y presentación de la información correspondiente.

Por otro lado, el empleo de algoritmos y tablas centradas más en el diagnóstico del dolor torácico que en la propia valoración, ha supuesto una limitación en cuanto a la información útil extraída de los artículos. También, las distintas metodologías seguidas en los artículos han supuesto una dificultad a la de concretar el orden a seguir

Finalmente, el hecho de que los autores del trabajo hayan trabajado en un servicio de urgencias puede dar lugar a una interpretación diferente de la información recabada, dando por obvios aspectos de la práctica diaria y tomándolos como propios.


CONCLUSIONES

Resulta muy llamativo el empleo de reglas nemotécnicas para la valoración del dolor torácico exclusivamente en la bibliografía anglosajona mientras que en castellano no se ha encontrado referencia alguna con respecto a ellas. El empleo de éstas facilita la labor de enfermería y más de aquellas sin experiencia, aunque no cabe duda que deben ir precedidas de unos conocimientos teóricos previos, así como de capacidad para la observación y habilidades en la entrevista.

La búsqueda continua de un diagnóstico médico, a través de pruebas y técnicas objetivas (radiografías, E.K.G. seriados, marcadores cardiacos, …), y de un tratamiento adecuado es una meta clara que relega, en la bibliografía, a la valoración enfermera a un segundo plano. Sin embargo, no hay que olvidar que el objetivo de la enfermería en el triaje no es identificar lesión cardiaca (diagnóstico), sino la clasificación de usuarios en base a una valoración que permita el despitaje de patología que conlleve riesgo vital.

Finalmente, la utilización de una misma herramienta de trabajo, a poder ser validada, por parte de todas las enfermeras, basada en la necesidad de trabajar sobre hechos lo más objetivos posibles, nos permita identificar la probabilidad de que el usuario presente un dolor torácico de origen cardíaco, con el menor porcentaje de error posible. Este hecho podría facilitar la labor enfermera, disminuyendo la inseguridad de que anteriormente se hacia mención, y mejorando la gestión a través de un buen uso de los recursos dentro de cada servicio.

Tabla 1: Categorías del triage del Dolor Torácio según el SET

Categoría

Características

Nivel I

(Atención inmediata)

  • Parada respiratoria o PCR

  • Choque

  • Coma (NIHSS=3)

  • Disnea clase IV en escala de asma

  • Disnea clase V (pre-parada respiratoria)

Nivel II

(Atención: DUE:Inmediato; Médico: 7´)

  • Disnea clase III en escala de asma

  • Disnea clase IV (muy severa)

  • Dolor torácico visceral

  • Dolor torácico pleurítico

  • Dolor torácico con AP: cardiopatía isquémica o enfermedad tromboembólica.

  • Dolor intenso

  • Constantes vitales anormales ( 2 o más de los siguientes ):

- Tª: < 35,5 ó >40ºC - TAS: < 90 ó >=200 mm Hg

- FC: <= 40x´ ó >=125x´ - FR: <=10x´ ó >=30x´

- SpO2: < 92% - NIHSS: >=1

- Glucemia capilar: < 40 mgr/dl

Nivel III

(Atención: 15´)

  • Disnea clase <III en escala de asma o Disnea clase III (severa)

  • Dolor torácico espontáneo moderado

  • Malestar general de inicio agudo

Nivel IV

(Atención: 30´)

  • Alerta NIHSS 0

  • Disnea I-II

  • Dolor torácico ligero espontáneo

  • Dolor torácico ligero con traumatismo en la última semana

Nivel V

(Atención: 40´)

  • Dolor ligero con traumatismo hace más de una semana

  • Ningún paciente con dolor torácico espontáneo debe ser clasificado nivel V

 

Tabla 2: DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN NO CARDIACO

  LOCALIZACIÓN CARACTERÍSTICAS SIGNOS/SÍNTOMAS CAUSAS
Pulmonar

Pleurítico

Costado o difuso en tórax, puede irradiar a cuello y hombro

Punzante, de inicio variable aun que más frecuentemente es agudo, severo y unilateral, intermitente

con tos, en la respiración normal, flexión y extensión de la columna dorsal.

 con el decúbito sobre el tórax afecto.

Tos, disnea, taquicardia, cianosis, fiebre, hemoptisis,

hipoxemia

TEP, neumotórax, neumonías, traqueobronquitis, tumores, pleurales, procesos mediastínicos, EPOC crónico, postoperatorio.

Neumotórax espontáneo

Similar a la pleuritis. No irradia

Súbito, de intensidad variable, de minutos a horas.

Disnea y ortopnea.

 

TEP

Similar a la pleuritis.

Agudo y severo, de inicio súbito, disminución progresiva.

Duración desde horas hasta días.

El dolor puede ser de características isquémicas, mecánicas, pleuríticas e indoloro.

Disnea más marcada que el dolor, hemoptisis, tos, roce pleural, derrame pleural, febrícula, ansiedad, taquicardia, taquipnea, hipotensión, ritmo de galope, síncope, shock.

 con Fowler alta y oxígeno

En EKG desviación del eje hacia la derecha.

TVP de EEII, encamados prolongados, postoperatorio de cirugía pélvica u osteoarticular, ICC, obesidad, embarazo

Esofágico

Gástrico

 

Retroesternal, irradia a espalda más frecuentemente que el coronario

Urente, constrictivo, quemazón.

Causa extracardiaca más confundida con el dolor isquémico, pues el esófago y la vesícula biliar comparten las mismas fibras sensitivas que el corazón.

Inicio súbito y progresivo, muy agudo durante minutos u horas y persiste un dolor sordo durante horas.

En decúbito, deglución y las maniobras de Valsalva.

Reflujo/Espasmo esofágico.

Mallory-Weiss.

UP.

Colecistitis aguda.

Pancreatitis.

Hernia hiatal.

Alteracones de la motilidad intestinal

Perforación.

Osteomuscular

 

Varía según localización de lesión en músculo o hueso.

Punzante en los episodios agudos y sordo en los crónicos.

Larga duración con intermitencia.

-Con respiración profunda y movimientos, a la presión .

-No signos vegetativos.

-Con reposo, analgesia y calor local.

-La reproducción del dolor a la palpación.

Traumas leves recientes.

Costocondritis, mialgia cifoescoiosis, infección de la pared torácicia, cervicoartrosis,bursitis subacromial, tumores, osteoporosis, mieloma

Psicógeno

 

En la punta cardiaca, en hemotórax izdo o sobre el corazón

Dolor atípico, inespecífico, permanente, opresivo, quemazón

Se asocia a sensación disneica, sudoración, palpitaciones.

El dolor no despierta.

 



Tabla 3: DOLOR TORACICO DE ORIGEN CORONARIO


CLASIFICACIÓN

LOCALIZACIÓN

CARACTERÍSTICAS

SIGNOS/SÍNTOMAS

Angina

Angina estable

Angina inestable:

  • Inicial:< 1 mes

  • Progresiva: Se altera frecuencia, intensidad durante el último mes de evolución

  • Prolongada: Sospecha de IAM

  • Prinzmetal: Dolor en reposo de noche

  • Postinfarto: Durante primer mes tras IAM

Retroesternal , irradiado a cuello, mandíbulas o brazos, difuso. En ocasiones se inicia en cuello, muñecas y epigastrio.

Intensidad variable, brusco, tolerable, opresivo, peso, agudo ,

Duración: < 10 minutos.


Ansiedad, debilidad, sudoración, náuseas, vómitos.

Aumento de la TA y del pulso.

IAM


Igual que la angina

Igual que el angor pero suele durar varias horas. (+ 30 min)

Se refiere como molestia, lacerante y la sensación en cuello puede describirse como ahogo .

 al reposo y nitritos

Igual que el angor + mareo, disnea, síncope, shock cardiogénico

Signo de Levine ( el paciente aprieta el puño frente al tórax al describir el dolor)

Pericarditis


Retroesternal o epigástrico se irradia a hombro izquierdo, espalda y cuello

Variable, de días de evolución.

 inspiración profunda y tos.

 inclinándose hacia delante, antiinflamatorios, sedestación y decúbito prono.

El dolor es constante.

Dolor sincrónico con los latidos del corazón.

En muchos casos existen antecedentes de infección respiratoria

Aneurisma disecante de aorta


Parte anterior del tórax, irradiado a espalda y abdomen

Inicio brusco e intensidad del diafragma, sensación de desgarro, empeora a al noche

 con la inspiración.

El dolor es constante.

Ausencia o asimetría de pulsos periféricos.

TA diferente significativamente en ambos brazos

Prolapso mitral


Izquierdo anterior o inframamario

Duración de minutos a horas.

 con el tiempo pero existen períodos de remisión y álgidos.

Palpitaciones, disnea, fatiga.

Miocardiopatía hipertrófica



Puede ser asintomática.

Angina, fatiga, síncope.

http


Similar a la angina.

Similar a la angina.

 con la inspiración.

Síncope.


Tabla 2 y 3: Tomadas de: Blum J et al. [4], SEEUE [5], Tucker DA [26], Moore M [33], Rivero Guerrero JA et al [34], Aguilar Reguero JR [35], Vizuete Gallango FJ et al [36], Martínez Pérez L. [37], Jaramillo N [38], Dominici LE [39], Protocolo de la unidad de dolor torácico [40], Ballesteros Jiménez JA [41], Brello Marquez FR [42].


Tabla 4: Reglas Nemotecnicas

SINODRARA


CHEST PAIN


Site (sitio, lugar)

Commenced when? (Comienzo)

Intensitity (intensidad)

History/risk factors (Hª/factores de riesgo

Nature (naturaleza)

Extra symptoms (Síntomas añadidos)

Onset (Instauración)

Stays/radiates (estado, irradiación)

Duration (duración)

Timming (tiempo, ritmo)

Radiation ( irradiación)

Place (lugar)

Associated feactures (factores asociados)

Alleviates/agravates (Paliativos/agravantes)

Relieving factures (factores paliativos)

Intensity (Intensidad)

Aggravating factors (factores agravantes)

Nature (Naturaleza)

 

Regla PQRST + 3H

P

Factores Precipitantes y Paliativos

Q

Cualidad y Calidad del dolor (opresivo, quemazón, intermitente, …)

R

Región, localización e Irradiación

S

Signos, Síntomas, Severidad (nauseas, sudoración, grado de dolor, …)

T

Tiempo, duración

3H

Historia médica, Historia familiar e Historia social y personal




Tabla 5: Factores de riesgo coronario en el Dolor Torácico

No modificables

Modificables

  • Historia familiar de enfermedad cardiaca.

  • AP de SCA (isquemia, IAM, …)

  • Edad superior a 60 años.

  • Varones entre 35 y 55 años.

  • Mujeres postmenopáusicas.

  • Obesidad/sobrepeso.

  • Dieta con alto contenido en sal y estimulantes.

  • Hipercolesterolemia.

  • Diabetes mellitus

  • Hipertensión.

  • Inactividad física y estilo de vida sedentario.

  • Consumo de tabaco, alcohol y drogas

  • Fármacos anticonceptivos

Tabla 5: tomada de: Laird C [24], Vizuete Gallango FJ et al [36] , Martínez Pérez L [37], Prina LD et al [44], Shetler K [57], Harvey S[58].

Tabla 6: Valoración psicosocial:

“Preguntas de averiguación para el ataque de pánico”

    1. En los últimos 6 meses, ¿ha sentido en algún momento un mareo o un ataque cuando de repente se ha sentido agredido, ansioso o muy incómodo?

    2. En los últimos 6 meses, ¿ha sentido un mareo o un ataque cuando sin razón aparente su corazón de repente se ha acelerado, se ha sentido débil, o no podía controlar su respiración?

Si las respuestas son afirmativas, continuar:

    1. Obtener descripción.

    2. ¿Ha ocurrido alguno de estos mareos cuando usted no estaba en peligro o el centro de atención, tales con en una multitud o al viajar?

    3. ¿Cuántas veces ha tenido usted esos mareos en el mes pasado?


Cuestiones opcionales:

    1. ¿Ha tenido algún evento reciente que le haya preocupado en los últimos meses?

    2. ¿Ha tenido alguna pérdida significativa, amenazas, o rechazo en los últimos meses?

    3. Cuénteme sobre algunos cambios o reveses que ha sentido a lo largo de los últimos meses antes de que comenzase su dolor torácico.



Tabla 7: Guía valoración del Dolor torácico


Valoración de Historia Médica: Regla PQRST + H

 

P

Factores Precipitantes y Paliativos

Q

Cualidad y Calidad del dolor

R

Región, lugar e Irradiación

S

Signos, Síntomas, Severidad (valoración “escala del dolor”)

T

Tiempo, duración

H

Hª Médica (AP: Factores de riesgo, alergias y medicación, y hábitos tóxicos)

Valoración Física

- Toma de constantes vitales + E.K.G.

- Inspección: Cianosis, palidez, diaforesis, taquipnea, ingurgitación yugular, edemas y comunicación no verbal (p.e. “Signo de Levine”)


Valoración Psicosocial

- Presencia de mareo o dolor tras sentirse: agredido, incómodo, ansioso; acerado, débil o sin poder controlar la respiración.

- Descripción de los síntomas y de la situación (ver si está relacionado con fobias).

- Estado: eventos que le preocupan, pérdidas significativas, …



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