INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA. A PROPOSITO DE UN CASO

AUTORÍA

Basco Pradoa, Luis*.

Fariñas Rodríguez, Silvia **.

Bautista Villaécijac, Óscar ***.

Veloso Esteband, Olga****.

* Diplomado en Enfermería. Licenciado en Antropología. SCIAS. UCI Hospital De Barcelona*. Profesor asociado Escuela Enfermería Universidad Barcelona. Departamento de Enfermería fundamental y Médico-Quirúrgica.

** Diplomada en Enfermería. Servicio UCI y Urgencias Clínica CIMA.

*** Diplomado en Enfermería. Servicio Emergencias Médicas (S.E.M. Barcelona).Unidad Servicios Especiales (USE)

**** Diplomada en Enfermeria.Servicio UCI y Urgencias Clínica CIMA

Dirección para correspondencia:

enfermeriadeurgencias@enfermeriadeurgencias.com

 

RESUMEN

La planificación de los cuidados de enfermería en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) están condicionados por el estado hemodinámico de los mismos y las técnicas médicas a las que son sometidos.

El conocimiento, y entrenamiento adecuado, de las pruebas diagnosticas y terapéuticas en estos casos, es fundamental para una correcta actuación del equipo de enfermería en colaboración con el equipo médico.

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, Electrocardiograma, Angioplastia coronaria transluminal

 

TITLE

ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION. Diagnoses and nursing interventions. In a case report

ABSTRACT

Nursing care planning in acute myocardial infarction patients is conditioned by their hemodynamical state and the medical techniques they are subjected to.

Knowledge, and adequate training, in diagnostic and therapeutic tests in these cases, is fundamental for a proper performance by the nursing team in collaboration with the medical team.

KEY WORDS

Nursing care, Electrocardiogram, Angioplasty, Transluminal coronary

 

INTRODUCCIÓN

Un Infarto agudo de miocardio (IAM) es el cuadro clínico producido por la necrosis aguda de un área del miocardio, como consecuencia de un episodio de isquemia grave y prolongada. Como resultado se obtiene un desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 en la zona de miocardio distal a la lesión que produce la isquemia, manifestándose en el electrocardiograma (ECG) con la elevación del segmento ST, indicando la localización del miocardio afectadai .

La incidencia del IAM en Europa oscila entre 1 por 250 1 por 500 habitantes, con una mortalidad en el proceso agudo entre el 15% y el 25%. Aproximadamente de estos casos el 30% presentan elevación del segmento ST. ii

CASO CLINICO

Mujer de 79 años de edad que acude a urgencias, trasladada en ambulancia, por dolor torácico que se había iniciado a las 9:15 horas de la mañana, con duración aproximada de 4 horas. A las 13horas se le administra cafinitrina sin disminución del dolor retroesternal. No otra sintomatología acompañante.

Presenta como antecedentes patológicos:

HTA

Hernia de hiato

Dislipemia

Artropatía degenerativa

Fibrilación Auricular paroxística

Glaucoma

Faquectomía

En tratamiento habitual con: Venosmil, Paracetamol, Omeprazol, Lercadip 10mg, Lorazepam 1mg, Hidrosaluretil 50mg, Diclofenaco 50 mg, Fluoxetina 20mg.

A su llegada a urgencias se le realiza la exploración física, presentando una frecuencia cardiaca de 80 x’, con una tensión arterial de 101/67 mmHg y una saturación oxígeno de 95% al 21%.

A la auscultación cardiaca los tonos son rítmicos y sin observar anomalías destacables. Tras la realización de la auscultación cardiaca se objetivan leves crepitantes en ambas bases. La exploración del abdomen es anodina.

Como exploraciones complementarias se le realiza un electrocardiograma (ECG) presentando una elevación persistente del segmento ST en su cara anterior. Se le realiza una placa de tórax que muestra los parénquimas expandidos, sin condensaciones, cavidades pleurales libres y ocupación mediastínica por hernia de hiato conocida.

Parámetros Analíticos al Ingreso en Servicio de Urgencias	Bioquimica:FiO2 21; PH 7,410; PCO2 46; PO2 57; SatO2-art 90
	Hematologia: Hem 4,01; Hto 36,9 Plaq 236
	Troponinas 0,10. (Se puede afirmar quela troponina T es un marcador muy sensible y específico de lesiones reversibles de las células miocárdicas después de isquemias transitorias y, por tanto, de daño miocárdico menor)iii

Bajo la sospecha de IAM anterior se contacta con el servicio de Cuidados Intensivos y Hemodinámia para planificar el ingreso una vez realizado el cateterismo cardíaco.

Tratamiento inicial en urgencias con ácido acetil salicílico (AAS), mas Clopidogrel dosis de ataque de 600mg y Omeprazol 40mg.

Una hora después de su llegada a Urgencias, la paciente es trasladada al servicio de Hemodinámia donde se le prepara para la realización de un cateterismo cardíaco.

Se realiza procedimiento por arteria radial derecha mostrando un tronco común sin lesiones. Descendente anterior (DA) ocluida a nivel de la primera diagonal teniendo lesión severa ostial y vaso distal de mediano calibre. Circunfleja (Cx) se presenta sin lesiones significativas. La coronaria derecha presenta irregularidades aunque sin lesiones severas. Finalmente el cateterismo se convierte en Angioplastia coronaria transluminal percutánea más implantación stent metálico.

La angioplastia primaria es el tratamiento de elección en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación de ST. La fibrinolisis queda relegada a situaciones en las que no hay intervencionismo disponible o éste no puede realizarse en el tiempo adecuado.iv,

Ni la calsificación de Killip, ni la localización anterior el infarto agudo de miocardio ni la edad avanzada son susceptibles de modificación, no así la realización de una Angioplastia Primaria que , a diferencia del tratamiento fibrinolítico , es una factor independiente de no mortalidad a los 30 díasv

Las primeras 24 horas de IAM anterior más Angioplastia primara más Stent sobre DA presenta como complicaciones un edema agudo de pulmón (EAP)( Killip III).

En 1967, Killip y Kimball describieron la evolución de 250 pacientes con IAM categorizándolos en 4 clases (I, II, III y IV) en función de la presencia o ausencia de hallazgos físicos que sugirieran disfunción ventricular (Tabla 1). La mortalidad intrahospitalaria para cada una de ellas fue del 6, 17, 38 y 81 %, respectivamente ( en la actualidad hay datos que disminuyen dichas cifras)vi

Clase I Infarto no complicado.

Clase II Insuficiencia cardíaca moderada: estertores en bases pulmonares, galope por S3, taquicardia

Clase III Insuficiencia cardíaca grave: edema agudo de pulmón.

Clase IV Shock cardiogénico.

Tabla 1. Clasificación de Killip-Kimball

 

Para intentar revertir la situación de IAM Killip III más EAP Se inicia tratamiento depletivo más ventilación mecánica no invasiva (con BiPAP).

Tras la realización de ECG de control aparece el complejo en onda Q en cara anterior y complejos T negativos, sin ningún tipo de alteración del ritmo cardiaco.

A las 48 horas del ingreso, se objetiva mejoría clínica oximétrica y radiológica del EAP ( Killip III). Solo se realizó una sesión de BiPAP siguiendo el resto del día con gafas nasales 6l/min con buena tolerancia. La paciente presenta estabilidad hemodinámica y diuresis adecuada, aún presentando un ligero empeoramiento en su función renal (Creatinina 180uMOL/L).

	CK	Urea	Crea	LDH	AST	Cl	K	Na
Ingreso	51	15,5	138			102	3,7	141
A las 8h	872	-		250	120	102	3,7	138
A las 24h	3446	14	148	1174	810
A las 48h	837	16,2	180	1657	514	99	3,9	134
A las 72h	274	19,3	185	1117	214	97	3,2	136

Tabla 2. Datos analíticos durante el ingreso en Urgencias e UCI.

En la necrosis miocárdica, la actividad catalítica de la Creatincinasa (CK) ya puede detectarse aumentada por encima de su límite superior de referencia a partir de las 4-6 h del inicio de la sintomatología. La CK total no es una molécula cardioespecífica y sus intervalos de referencia varían. Además, la CK puede elevarse en una gran variedad de condiciones patológicasvii,viii, sin que exista necrosis miocárdicaix.

DIAGNOSTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE IAM Y SU TRATAMIENTOx

Diagnósticos de enfermería relacionados con el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

Eliminación e intercambio

· Deterioro del intercambio de gases (00030)

Actividad/reposo

· Fatiga (00093)

· Disminución del gasto cardíaco (00029)

· Patrón respiratorio ineficaz (00032)

· Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz (00202)

· Riesgo de perfusión renal ineficaz (00203)

· Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca (00200)

· Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz (00201)

· Perfusión tisular periférica ineficaz (00204)

· Riesgo de shock (00205)

· Deterioro de la ventilación espontánea (00033)

Afrontamiento/tolerancia al estrés

· Ansiedad (00146)

· Ansiedad ante la muerte (00147) · Temor (00148)

Seguridad/protección

· Hipertermia (00007)

· Hipotermia (00006)

· Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005)

Confort

· Disconfort (00214)

· Dolor agudo (00132)

Fisiológico Básico

1400 Manejo del dolor

1910 Manejo de ácido-base

1920 Monitorización de ácido-base

Fisiológico Complejo (40 intervenciones)

2000 Manejo de electrólitos

2002 Manejo de electrólitos: hipercaliemia

2003 Manejo de electrólitos: hipermagnesemia

2004 Manejo de electrólitos: hipernatremia

2007 Manejo de electrólitos: hipocaliemia

2008 Manejo de electrólitos: hipomagnesemia

2009 Manejo de electrólitos: hiponatremia

2020 Monitorización de electrólitos.

2080 Manejo de líquidos/electrólitos

2120 Manejo de la hiperglucemia

2130 Manejo de la hipoglucemia

2210 Administración de analgésicos

2260 Sedación consciente.

2300 Administración de medicación

2312 Administración de medicación: intradérmica

2314 Administración de medicación: intravenosa

2380 Manejo de la medicación

Conductual

3320 Oxigenoterapia

3350 Monitorización respiratoria

3390 Ayuda a la ventilación

3800 Tratamiento de la hipotermia

Seguridad

4040 Cuidados cardíacos

4044 Cuidados cardíacos: agudos4050 Precauciones cardíacas.

4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial

4064 Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecánico

4070 Precauciones circulatorias.

4090 Manejo de la disritmia

4110 Precauciones en el embolismo.

4120 Manejo de líquidos

4130 Monitorización de líquidos.

4140 Reposición de líquidos.

4150 Regulación hemodinámica.

4170 Manejo de la hipervolemia

4180 Manejo de la hipovolemia

4200 Terapia intravenosa

4210 Monitorización hemodinámica invasiva.

4220 Cuidados del catéter central insertado periféricamente

4232 Flebotomía: muestra de sangre arterial

4250 Manejo del shock.

4254 Manejo del shock: cardíaco.

4260 Prevención del shock

Sistema de Salud

6140 Manejo del código de urgencias

6200 Cuidados en la emergencia

6320 Resucitación

6364 Triage: centro de urgencias

6680 Monitorización de los signos vitales

Comunidad

7660 Revisión del carro de emergencias.

7800 Monitorización de la calidad

7880 Manejo de la tecnología

0590 Manejo de la eliminación urinaria

0842 Cambio de posición: intraoperatorio

0844 Cambio de posición: neurológico

· Colaboración en el diagnóstico precoz y en la estratificación temprana del riesgo del

IAMCEST.

· Realización inmediata de un ECG de 12 derivaciones a todo enfermo con dolor torácico.

· En ciertos casos (afectación del ventrículo derecho y de la cara posterior), registro de derivaciones suplementarias derechas y posteriores (V3R-V4R y V7-V8, respectivamente).

· Monitorización ECG

· Monitorización hemodinámica

· Pulsioximetría

· Glicemia capilar

· Reposo en cama las primeras 24 h.

· Coordinación entre todos los niveles de atención sanitaria implicados

· Colaboración en el tratamiento precoz del riesgo del IAMCEST (reperfusión), .

· Reperfusión mecánica:

- ICP: diferenciar entre ICP primaria, ICP facilitada e ICP de rescate

· Reperfusión farmacológica:

- Preparación de los agentes fibrinolíticos .

· Tratamiento coadyuvante en la fase aguda:

- Alivio de dolor y de la ansiedad:

- Morfina:

- preparación: 4-8 mg y dosis adicionales de 2 mg a intervalos

de 5-15 min hasta que cese el dolor.

- tener en cuenta los potenciales efectos secundarios: náuseas, vómitos, hipotensión, bradicardia, depresión respiratoria…

- Evitar la vía intramuscular.

- Benzodiacepinas por vía oral.

- Oxigenoterapia

- Bloqueadores beta por vía oral

- Dieta absoluta las primeras 6 h.

BIBLIOGRAFIA