HOJA DE REGISTRO DE URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS PARA ATENCION PRIMARIA

AUTORES: MARTIN FERNANDEZ, AGUSTIN* E-mail:agumartin@hotmail.com; MARTIN REINA, MARTA*; PEREZ FERNANDEZ A. JUAN*; CRISTOBAL CAÑADAS, CARLOS**; DORADO AGUAYO, RAFAEL***; RODRIGUEZ DIAZ, MARIA LUISA***.

* Enfermeros. Expertos Universitarios en Enfermería de Urgencias y Emergencias. A.G.S. Sur de Granada.

**Enfermero. E.P Hospital de Poniente de Almería.

***Enfermeros. Experta Universitaria en Enfermería de Urgencias y Emergencias. E.P. Hospital Alto Guadalquivir.

RESUMEN:

La hoja de registro usada actualmente en Andalucía en la Atención Urgente de Atención Primaria no permite un adecuado registro de la actividad enfermera. Mediante consenso de grupo de expertos se propone un nuevo documento conjunto que permita una sistemática de registro enfermera basada en NANDA-NOC-NIC.

PALABRAS CLAVES:

URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS, ATENCION PRIMARIA, HOJA DE REGISTRO, REGISTRO DE ENFERMERIA.

INTRODUCCIÓN

En Andalucía la hoja de registro que se utiliza actualmente para la atención fuera del Centro de Salud en los Servicios de Urgencias de Atención Primaria carece de espacio y estructura donde enfermería pueda registrar sus actuaciones y cuidados de manera rápida y sistemática. Además esta hoja tradicionalmente esta en poder del medico durante toda la atención lo que junto con la falta de diseño especifico hace que en muchas ocasiones enfermería no registre sus acciones o deje esta misión en manos del facultativo. Así, se hace necesaria una nueva hoja de registro con identidad enfermera donde los profesionales puedan cumplimentar atendiendo a la sistemática NANDA-NOC-NIC. En el presente documento describiremos una nueva hoja conjunta diseñada para proporcionar al equipo sanitario una herramienta que le permita registrar de manera rápida, completa y ordenada todos los detalles de la atención urgente o emergente.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se configuró una comisión de expertos con experiencia en urgencias y emergencias hospitalarias y extrahospitalarias. La primera reunión se configuro básicamente en forma de “Brainstorming” donde se intento sacar a la luz los defectos de la hoja actual y las ideas de mejora. El director de la comisión configuró entonces un borrador de la nueva hoja, que fue modelándose por el resto del grupo siguiendo una sistemática basada en el método “Delphi”.

RESULTADOS

Los cambios principales con respecto a la hoja tradicional fueron:

(Figs. 1 y 2):

• Duplicado de espacio, pudiendo escribirse ahora por las dos caras, sin perder la capacidad de ser autocopiativa.

• Separación y estructuración de las distintos apartados de la actuación medica: Antecedentes Personales, Enfermedad Actual, Tratamiento…

• Discriminación entre el tratamiento administrado al paciente “in situ” y el tratamiento pautado al paciente que no es trasladado para terapia domiciliaria, evitando así confusiones para paciente y farmacéutico.

• Inclusión de un apartado para renuncia al tratamiento/alta voluntaria.

• Apartado para incluir CIE junto al juicio clínico.

• Apartado para Valoración de Enfermería estandarizada según modelo de necesidades de Virginia Henderson.

• Apartado para etiquetas diagnosticas NANDA, estandarizado y ordenado según nivel de prioridad de atención (Modelo ABCD).

• Apartado para establecer criterios de resultado NOC.

• Apartado para registro de intervenciones NIC mas frecuentes ordenado según nivel de prioridad de atención (Modelo ABCD).

• Apartado para observaciones.

• Apartado para identificar al equipo receptor del paciente en caso de transferencia hospitalaria.

DISCUSIÓN

La mayoría de los modelos de hojas de registro de enfermería para urgencias/emergencias prehospitalarias están separados físicamente de la hoja de registro médica. En este caso nosotros hemos considerado más eficiente la confección de un documento de registro común para todo el equipo por varios motivos: ahorro de recursos, se evita duplicar información, las pautas y prescripciones médicas están en el mismo soporte donde las va a registrar enfermería, el centro sanitario receptor del paciente y/o el paciente disponen de un documento único de atención extrahospitalaria, facilitado su manejo y lectura.

CONCLUSIONES


Es evidente que enfermería tiene muy escaso reflejo en los registros que hasta ahora se están llevando a cabo en la atención extrahospitalaria urgente de Atención Primaria. Se hace necesario un cambio en el documento de registro que propicie que los profesionales enfermeros puedan registrar sus actuaciones de manera sistematizada, rápida y eficaz. La hoja propuesta permite trabajar bajo sistemática NANDA-NOC-NIC de manera rápida y eficaz, permitiendo además una óptima trasmisión de la información entre profesionales, base primordial de la continuidad de cuidados.

ANEXO 1



ANEXO 2




BIBLIOGRAFÍA

• JOHNSON Marion, MAAS Meridean, MOORHEAD Sue. Tercera Edición Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Madrid. Elserier Mosby

• Mc CLOSKEY Joanne C., BULECHEK Gloria M. Cuarta Edición Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Madrid. Elserier Mosby

• CARPENITO Lynda Juall. 2003 Manual de Diagnósticos de Enfermería. Madrid. Mc Graw Hill-Interamericana de España.

• BULECHEK Gloria, JOHNSON Marion, MAAS Merodean, MC CLOSKEY DOCHTERMAN Joanne, MOORHEAD Sue. 2002 Diagnósticos Enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Barcelona. Harcourt- Mosby.