CONTENEDORES DE RESIDUOS PUNZANTES E INFECCIÓN
NOSOCOMIAL |
Antonio
Fernández de Palencia y Roca, Mª del Mar Cerezo
García, Iziar Hernández Moreno, Federico Forero
Toscano, Mª José Navarro Moros |
Servicio
de Urgencias. Hospital San Millan. Logroño |
Los contenedores de residuos punzantes se han instalado en los
servicios hospitalarios, siendo una pieza indispensable en el
trabajo de enfermería, desde hace aproximadamente 20 años. Su
correcto uso previene frente a punturas accidentales del
profesional.
La legislación vigente, no regula su uso sino más bien
las características del contenedor, transporte,
almacenado y destrucción, dejando a los reglamentos o
protocolos internos la regulación en cuanto a su uso.
La observación directa y el estudio estadístico nos han
revelado que por lo general el personal de enfermería no
cumple con las recomendaciones básicas en materia de
seguridad, bien sea por desconocimiento o simplemente
por no cumplirlas, aunque en un alto porcentaje,
reconoce que en su mal uso, existe riesgo tanto para el
profesional como para el paciente. Esto último nos ha
quedado demostrado tras el estudio del cultivo de
muestras ambientales. Este estudio nos ha dado como
resultado, que el mal uso de los contenedores, puede
suponer en ciertas condiciones un riesgo tanto a nivel
de punturas accidentales como de incremento de la
infección nosocomial por el aumento de la contaminación
ambiental.
PALABRAS
CLAVE: Contenedores, residuos punzantes, puntura
accidental, legislación, protocolo, contaminación
ambiental, infección nosocomial.
Los contenedores de residuos punzantes se han instalado en los
servicios hospitalarios, siendo una pieza indispensable en el
trabajo de enfermería, desde hace aproximadamente 20 años. Su
diseño, características y morfología, han ido paulatinamente
desarrollándose, hasta alcanzar unos estándares generales,
encontrando a grandes rasgos, contenedores de 1, 3, 5 y 10
litros, como medidas mas utilizadas.
La normativa tanto comunitaria como nacional, ha
contribuido junto con la autonómica y los protocolos
propios de cada centro, a unificar criterios, así como
ha definir unos criterios en la manipulación, uso,
almacenamiento y destrucción de este tipo de residuos.
Con todo lo anteriormente citado, el uso de este tipo de
dispositivos, no es realizado todo lo recomendable que
debiera ser. Por un lado, el personal de enfermería,
desconoce los posibles riegos que no estén relacionados
con el de la exposición a punturas accidentales. De otra
parte, la legislación existente, pone mas énfasis en el
almacenamiento, transporte y destrucción, que en la
ubicación de los contenedores, su utilización y por
ultimo lo que es más importante, el tiempo máximo de
permanencia en su ubicación, y los riesgos que este tipo
de dispositivos puede suponer tanto para los pacientes
como para el personal sanitario debido a que este tipo
de dispositivos, pueden según las condiciones, actuar
como reservorios, caldo de cultivo y finalmente
favorecer las infecciones nosocomiales.
El objetivo de este trabajo, es el de estudiar la seguridad de
los contenedores de residuos punzantes, tanto en condiciones
optimas de uso, como en las condiciones más habituales de
utilización por parte del personal de enfermería, así como la
percepción de seguridad y conocimiento que se tiene sobre este
tipo de dispositivos.
De otra parte, el estudio trata de valorar la influencia
de estos dispositivos, no solo desde el prisma de la
prevención de punturas accidentales, sino también de
valorar su posible influencia en la aparición y la
prevención de infecciones nosocomiales.
MATERIALES:
Legislación comunitaria, nacional, autonómica y
protocolos establecidos por los diferentes centros,
sobre la manipulación, clasificación y gestión de
los residuos sanitarios.
Análisis del tipo de contenedor, tiempo de
permanencia, ubicación y uso en los servicios de
urgencias del Hospital Nisa Virgen del Consuelo de
Valencia, Hospital San Millán de Logroño y Hospital
Infanta Elena de Huelva.
Cuestionario compuesto por 10 ítems, que valora el
conocimiento por parte del personal de enfermería de
los anteriores centros, sobre el tipo de contenedor,
su uso, la normativa que lo regula, su percepción
sobre la seguridad de estos, así como su ubicación.
Cultivos sobre la contaminación ambiental, medida
aleatoriamente en un centro de los tres
anteriormente citados, tomando mediciones en
espacios comunes, como sala de espera, boxes de
reconocimiento y zona de trabajo en el radio de
acción del contenedor.
METODO:
Nos planteamos estudiar de una parte la legislación
vigente, así como las normas intracentro y, su
cumplimiento por parte del personal de enfermería
mediante la observación y la inspección directa, así
como mediante el cuestionario, y de otra las
recomendaciones que organismos como la OMS realiza para
la prevención de la infección nosocomial.
La
legislación vigente comprende las siguientes
referencias.
A nivel
comunitario:
Directiva 91/689/CEE de De Residuos Peligrosos
Directiva 94/31/CEE que modifica la anterior
Directiva 94/904/CE Lista de Residuos Peligrosos
Directiva 2000/54/CE del Parlamento Europeo y del
Consejo, de 18 de septiembre de 2000, sobre la
protección de los trabajadores contra los riesgos
relacionados con la exposición a agentes biológicos
durante el trabajo.
A nivel
estatal:
Real decreto 365/1995, de 10 de marzo, por el cual
se aprueba el reglamento sobre notificación de
sustancias nuevas y clasificación, envasado y
etiquetado de sustancias peligrosas.
Ley 11/1997 de 24 de abril, de envases y residuos
de envases.
Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, sobre la
protección de los trabajadores contra los riesgos
relacionados con la exposición a agentes biológicos
durante el trabajo.
Orden de 25 de marzo de 1998 por la que se adapta
en función del progreso técnico, el Real Decreto
664/1997, de 12 de Mayo sobre la protección de los
trabajadores contra los riesgos relacionados con la
exposición a agentes biológicos durante el trabajo.
Real decreto 952/1997, de 20 de junio, por el cual
se modifica el reglamento para la ejecución de la
ley 20/1986, de 14 de mayo, básica de residuos
tóxicos y peligrosos, aprobado mediante Real decreto
833/1988, de 20 de julio.
Ley 10/1988, de 21 de abril de residuos
Real decreto 782/1998 de 30 de abril, por el cual
de aprueba el reglamento para desarrollo y ejecución
de la ley 11/1997.
A nivel intracentro, encontramos los protocolos que
regulan la clasificación, transporte y almacenamiento de
los residuos sanitarios, en los tres centros en los que
se ha realiza este estudio.
Por ultimo, en el ámbito autonómico, resaltar que la
legislación en general, es subsidiaria de la comunitaria
y de la nacional, repitiendo en la mayoría de los casos
lo que ya esta regulado en las disposiciones
anteriormente mencionadas.
En cuanto a la inspección directa, observamos un total
de 49 contenedores ubicados en distintos puntos del
servicio de urgencias de los tres centros hospitalarios
a estudio, durante un periodo comprendido entre el 1 de
Septiembre y el 15 de Noviembre de 2006, valorando tanto
su ubicación, uso, estancia media, y materiales que se
desechaban en ellos.
El cuestionario compuesto por 10 ítems que valora el
conocimiento por parte del personal de enfermería de los
anteriores centros, sobre el tipo de contenedor, su uso,
la normativa que lo regula, su percepción sobre la
seguridad de estos, así como su ubicación. Se paso a 43
profesionales de enfermería de los servicios de
urgencias de los tres centros a estudio, durante el mes
de noviembre de 2006. El cuestionario es un cuestionario
cuantitativo con respuestas cerradas en todos los ítems,
incluyendo en tres de ellos la posibilidad de razonar la
respuesta, para obtener una información cualitativa, muy
valiosa para este estudio.
Seguidamente valoramos las normas que la OMS refleja en
la segunda edición de su guía practica sobre la
prevención de las infecciones nosocomiales,
publicada en el 2003.
Por ultimo, la recogida de muestras ambientales para
cultivo, se realizo aleatoriamente en uno de los centros
a estudio, mediante sembrado por aspirador especifico
para recogida de muestras ambientales y sembrado en
placas destinadas al efecto. La boca de aspiración, se
sustituyo antes de cada toma por una estéril y se ajusto
el volumen de aire aspirado a la volumetría de la
habitación donde se realizaba la muestra. Las placas se
cerraban y se remitían al servicio de microbiología,
para su cultivo y posterior valoración microbiológica.
Las placas se enviaban junto con una placa no utilizada
y correspondiente al mismo envase que las demás
utilizadas, con el fin de valorar que las placas
utilizadas, no hubieran sufrido ningún tipo de
contaminación anteriormente a su uso. Las placas se
enviaron referenciadas con numeración, lugar y fecha de
la muestra recogida, así como las condiciones
ambientales en las que fueron recogidas.
Se recogieron muestras de la sala de espera y zonas de
paso, boxes, y banco de trabajo en el radio de trabajo
cercano al contenedor (entre 0,5 y 1 metro de distancia)
con una o más de una semana de permanencia.
Una vez estudiada la legislación vigente anteriormente citada,
podemos concluir que a rasgos generales, regula los materiales y
funciones que deben cumplir los contenedores, la manipulación y
almacenamiento de estos y su posterior destrucción. No habla la
legislación vigente sobre el límite de llenado, tiempo máximo de
uso o de permanencia en las instalaciones sanitarias. Por el
contrario, los protocolos intracentro, recomiendan la
permanencia de los contenedores en las dependencias, un periodo
de 24 horas, siendo el límite máximo establecido entre 48 y 72
horas.
Hay que estacar en este apartado, que la 2ª edición de
la guía practica para la prevención de infecciones
nosocomiales, editada por la OMS “Organización Mundial
de la salud” en 2003, habla muy ligeramente sobre la
necesidad de establecer normas para la recolección, el
transporte y la evacuación de los diferentes tipos de
desechos (por ejemplo, contenedores, frecuencia). Así
mismo señala, que “los contenedores de los
establecimientos de atención de salud son un posible
deposito de microorganismos patógenos y exigen una
manipulación adecuada. Sin embargo, los únicos desechos
que constituyen un riesgo de trasmisión de infecciones
son los objetos cortantes y punzantes contaminados con
sangre”.
La
observación directa de los contenedores nos dio como
resultados los siguientes datos:
El
tiempo que permanecen los contenedores varía mucho.
Pueden estar desde 2 días (valor mínimo detectado)
hasta 16 días (valor máximo detectado), en función
del uso del box o la consulta. En algunos boxes, se
utilizan contenedores de gran capacidad que
permanecen varios días por encima del tiempo máximo
recomendado. En general, la media ronda la semana de
permanencia en su lugar de uso.
Aproximadamente, dos de cada tres contenedores, se
utiliza hasta superar el límite máximo de llenado,
establecido en los 2/3 de su capacidad, para
prevenir así salidas de puntas por la entrada del
contenedor, con el consiguiente riesgo para el
profesional.
Dependiendo del proveedor, algunos no disponen de
tapa para su cierre provisional durante su traslado
en carros de material o curas de una estancia a
otra.
En los contenedores podemos encontrar agujas,
hojas de bisturí, agujas de sutura con y sin hilo,
ampollas y viales usados, jeringas, catéteres,
apósitos, llaves de tres vías, tubos de analítica,
vacutainer, gasas, rasuradoras y electrodos entre
otros.
En cuanto a la ubicación de los contenedores
encontramos
-
14 en consultas asistenciales.
- 9 en carros de material situados en pasillos,
zona de paso de pacientes, familiares y
trabajadores.
- 5 en boxes junto a la camilla de pacientes
- 21 en mostradores de medicación, banco de
trabajo.
La encuesta realizada a los profesionales de enfermería,
revelo los siguientes resultados (ver gráficos):
En
un 63% de los casos la capacidad del contenedor
utilizado esta entre 3 y 5 litros.
Solamente el 33% rotula la fecha de instalación
del contenedor, frente al 67% que no lo realiza.
El 77% reconoce que existe un reglamento interno
sobre la utilización de los contenedores de residuos
punzantes.
Un 49% conoce la existencia de una ley a nivel
nacional que regula la utilización de los
dispositivos de residuos punzantes, aunque ante la
pregunta de ¿qué ley?, contesta un 10% y de manera
un tanto ambigua (residuos biológicos, prevención de
riesgos laborales).
Paradójicamente, el 60% confiesa desechar
solamente elementos punzantes, frente a un 26% que
también desecha jeringas y tubos de analítica, y un
14% que además de lo anterior también incorpora
gasas, ampollas, etc. Esto contrasta con la
observación directa, que se dirige más en sentido
contrario.
Los contenedores permanecen para un 5% del
personal, un periodo inferior a 2 días, entre 3 y 5
días para un 35% de los encuestados, entre 6 y 10
días, para un 14% de los encuestados y más de 10
días para un 46% de los encuestados.
El límite máximo de llenado, es respetado por un
49% de los encuestados, mientras que el 30% los
desecha antes del límite máximo de llenado, y un 21%
los utiliza hasta que su capacidad queda
prácticamente superada, incrementando así el riesgo
de accidente.
La percepción de seguridad es total para un 7% de
los encuestados, por un 16% que los considera
totalmente inseguros, un 49% que los considera
bastante seguros y un 28% poco seguros. Entre los
defectos que más se resaltan por el personal,
encontramos que no cierran herméticamente, que el
material es de baja resistencia, que al desechar las
agujas se quedan enganchadas y por ultimo, que
aunque se respete el límite máximo de llenado,
existe riesgo de que sobresalga alguna aguja por la
boca de entrada.
Para un 84% la ubicación de los contenedores debe
ser en el banco, cerca de la zona de trabajo, por un
16% que los ubica en el banco de trabajo alejado de
los grifos y corrientes de aire.
Por ultimo, el 35% de los encuestados piensa que
los contenedores no suponen riesgo alguno, frente al
42% que opina que suponen riesgo para el profesional
y un 23% que manifiesta que supone riesgo para el
profesional y el paciente. El riesgo asociado a esta
pregunta, para un 24% de los encuestados es la
contaminación ambiental.
En cuanto
a los cultivos ambientales, obtuvimos los siguientes
resultados:
En
la sala de espera, así como en las zonas de paso,
obtuvimos una media de 30 unidades formadoras de
colonias bacterianas, 5 unidades formadoras de
hongos oportunistas y 4 de otro tipo.
En los boxes de atención, una vez limpios, y sin
haber sido utilizados, se detectaron una muestra de
20 unidades formadoras de colonias bacterianas y 2
unidades formadoras de hongos oportunistas.
En el banco de trabajo en un radio próximo al
contenedor, en las mismas condiciones que en el
punto anterior, obtuvimos 10 unidades formadoras de
colonias bacterianas.
Hasta aquí parecía, que no solo los contenedores
reducían de una forma importante el riesgo de puntura
accidental, sino que además, lejos de representar un
riesgo pudiendo incrementar los índices de infección
nosocomial, la reducían. Pero hay que recordar aquí, que
estas muestras, se obtuvieron en condiciones ideales de
equilibrio, entiéndase, box recién limpio, no utilizado
tras la limpieza, cerrado y sin exposición a corrientes
de aire etc. Por tanto, ¿qué ocurre cuando transportamos
un contenedor sobre un carro de curas, y ese contenedor
se encuentra abierto y sometido a la influencia de la
corriente de aire que generamos con el movimiento?. ¿Qué
ocurre cuando se somete el contenedor a la corriente de
un aire acondicionado, o de cualquier otro tipo?.
Sometimos entonces a los contenedores a una corriente de
aire inferior a la que genera un aire acondicionado, o
el transporte en el carro de curas durante un periodo de
2,5 minutos, periodo medio estimado en preparar material
en el banco de trabajo, desplazar el carro de curas o
material y realizar algún preparado en él, obteniendo
los siguientes resultados:
Sometiendo el contenedor a una corriente de aire por
un tiempo de 2,5 minutos y dejando reposar el
ambiente otros 2,5 minutos, obtuvimos a una
distancia de 75 cm. unos valores medios de 31
unidades formadoras de colonias bacterianas y 5
unidades formadoras de hongos oportunistas.
Sometiendo al contenedor a una corriente de aire
durante 2,5 minutos, y tomando la muestra durante
ese periodo de tiempo, a una distancia igual a la
anterior, obtuvimos unos resultados de 51 unidades
formadoras de colonias bacterianas, 7 unidades
formadoras de hongos oportunistas y 3 de otros
tipos.
Los contenedores de residuos punzantes, han supuesto un
claro beneficio en cuanto a la seguridad, en las
prácticas habituales para el profesional de enfermería.
Paradójicamente, la legislación vigente, no regula su
uso sino más bien las características del contenedor,
transporte, almacenado y destrucción tras su uso,
dejando a los reglamentos o protocolos internos la
regulación en cuanto a su uso.
La observación directa y el estudio estadístico, nos han
revelado que por lo general, el personal de enfermería
no cumple con las recomendaciones básicas en materia de
seguridad, bien sea por desconocimiento o simplemente
por no cumplirlas, aunque en un alto porcentaje,
reconoce que existe riesgo tanto para el profesional,
como para el paciente.
Los cultivos ambientales, nos han demostrado bien a las
claras, que aunque teóricamente, en el periodo
comprendido entre las 24 y 48 horas de permanencia
máxima de los contenedores, no hay tiempo material para
que se cree una colonia bacteriana de importancia para
su propagación, el mal uso de los contenedores, no solo
representa un riesgo para el personal de enfermería,
sino que además puede suponer un incremento en la
aparición de la infección nosocomial. Cabe simplemente
destacar en este aspecto, que en ciertas condiciones,
practicas tan habituales como el sondaje vesical, la
venoclisis, las suturas y sobre todo, este tipo de
practicas en pacientes inmunodeprimidos como los
oncológicos, se realizan en condiciones de contaminación
ambiental con mas riesgo o muchísimo mas riesgo que el
que pueda suponer una sala de espera con la cantidad de
gente habitual.
Por los motivos anteriormente señalados, es preciso
concienciar no solo al personal de enfermería, sino
también a los gestores a distintos niveles, para
disminuir tanto los riesgos para el profesional como
para el paciente. Cabe aquí mención de lo expresado en
la guía de prevención de las infecciones nosocomiales de
la OMS, cuando dice que “el cumplimiento con las
prácticas de atención de los pacientes para el control
de infecciones es una función del personal de
enfermería. Este debe conocer dichas practicas para
evitar la manifestación y propagación de infecciones y
mantener prácticas apropiadas para todos los pacientes
durante su estancia en el hospital”. O también que es
necesaria la “capacitación continua de los trabajadores
de salud en practicas seguras de manejo de objetos
cortantes y punzantes” .
Además de
la legislación vigente citada en el trabajo.
Prevención de las infecciones nosocomiales. Guía
practica 2ª edición. OMS 2003
Protocolo de clasificación y gestión de residuos
de Hospitales Nisa 2002.
Plan de Acción Ambiental de la Fundación Hospital
Calahorra 2002 y 2004.
Plan de residuos del Hospital Regional
Universitario Carlos Haya 2005.
Documento Técnico de Vigilancia y Control de la
Infección Nosocomial. Sociedad Española de Medicina
Preventiva, Salud Pública e Higiene 1999.
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