EL
PROCESO ENFERMERO EN URGENCIAS PREHOSPITALARIAS.
¿UNA UTOPÍA? PROPUESTA ASISTENCIAL |
Natalia
Rodríguez Arias |
DUE
Asistencial de la Fundación Pública Urgencias
Sanitarias 061 de Galicia. Base Orense |
Fue Florence Nightingale, enfermera aristócrata inglesa la que
comp rendió por primera vez que la enfermería no podía basar su
forma de actuar en la intuición y buena voluntad, sino que debía
tener ciertos conocimientos.
Hasta 1975 a penas se aprecian cambios y era el médico
el que prescribía y dirigía el plan de asistencia al
paciente, mientras el ATS ejecutaba lo mandado.
En 1986 la enfermería entra en la Universidad
coincidiendo con la Ley General de Sanidad, para
convertirse en una ciencia y demostrar que era una
profesión.
El PAE es el elemento principal que demuestra que la
enfermería es una ciencia, ya que es la aplicación del
método científico a la práctica asistencial enfermera,
es decir, la aplicación de la resolución científica de
problemas a los cuidados de enfermería. Es por eso que
se está intentado una práctica clínica más autónoma de
la enfermería basada en un modelo propio: el Proceso
enfermero.
Pero las últimas tendencias y la continua evolución de
la profesión han hecho que la aplicación a la práctica
diaria sea más sencilla y sobre todo unificada.
Desde hace varios años se discute la necesidad de
estandarizar los lenguajes enfermeros buscando alcanzar
varios propósitos, entre los que destaca el proporcionar
un lenguaje a los profesionales de enfermería para
comunicar los cuidados que realizan sobre el paciente,
entre ellos mismos, con otros profesionales sanitarios y
con la población.
Así la NANDA (Asociación Norteamericana de diagnósticos
de enfermería) creada en 1970 desarrolla la Taxonomía II,
o grupo de diagnósticos enfermeros para aplicar a la
práctica clínica. Con ella la NANDA ha conseguido
unificar el lenguaje enfermero de forma útil y
estandarizada para minimizar la complejidad y diversidad
de la práctica diagnóstica enfermera.
En 1987 un grupo de trabajo de la Universidad de Iowa
elabora la NIC, Clasificación estandarizada de las
intervenciones enfermeras, destinadas a tratar el
problema enunciado en forma de diagnóstico de
enfermería. Y en 1991, un grupo de trabajo de la
Universidad de Iowa elabora la NOC, Clasificación
estandarizada de los resultados enfermeros. Son
conductas que de acuerdo a las intervenciones iniciadas
y a las capacidades del usuario podemos conseguir
modificar para solucionar el problema de salud o
diagnóstico de enfermería.
Así la NANDA, NOC Y NIC pueden utilizarse por separado o
conjuntamente. Aunque es en el último caso cuando
representan el campo de la enfermería en todos sus
entornos y especialidades, y es como facilita su uso.
La tendencia actual es utilizar este lenguaje para
documentar el cuidado del paciente. A esta relación del
lenguajes estandarizados se le ha llamado Taxonomía NNN
para la Práctica Enfermera, que durante el cuso de estos
tres últimos años se ha refinado para unir los
diagnósticos, las intervenciones y los resultados
enfermeros.
Por todo lo expuesto anteriormente veo la necesidad de utilizar
en nuestra práctica asistencial la Taxonomía NANDA, NOC Y NIC.
Por ello he elaborado una Hoja asistencial de atención
de enfermería en Emergencias Prehospitalarias como único
método de trabajo, con un leguaje común y estandarizado
que facilite a los DUEs la aplicación del Proceso
enfermero mediante planes de cuidados estandarizados, y
garantice una atención de calidad a los usuarios,
sirviendo a la vez al sistema sanitario como elemento de
medida de eficacia y eficiencia de los cuidados
prestados.
El proyecto ha tenido gran aceptación por parte de la
Dirección en mi lugar de trabajo. Su desarrollo y
aplicación se llevará a cabo en el transcurso de este
año.
Debido a las particularidades de nuestro trabajo y la
falta de espacio físico para aplicar dicha Taxonomía en
la actual historia clínica de atención al paciente, he
intentado que esta hoja de actuación de enfermería sea
sencilla, práctica y cómoda y lo más manejable posible,
facilitando así su uso habitual y sirviendo como
elemento de recopilación de información del paciente que
de otra manera se perdería o no sería tan extensa. Es
una herramienta que nos asegura la posibilidad de dar
continuidad a los cuidados de enfermería, facilitar el
desarrollo profesional y abordar de forma integral al
paciente.
La estructura de la Hoja asistencial de atención de
enfermería responde al desarrollo de los Planes de
cuidados estandarizados en urgencias prehospitalarias.
Consta de tres partes bien diferenciadas para
simplificar su utilización:
-
Una
hoja de registro de valoración del paciente basada
en los Patrones Funcionales de salud de Marjory
Gordon, íntimamente relacionada con una selección de
etiquetas diagnósticas NANDA de uso más habitual en
nuestro servicio de emergencias, clasificadas
también en base a los patrones funciones . En esta
hoja también estarán reflejados los datos generales
del paciente.
-
Una
hoja de registro que reflejan las intervenciones y
resultados de enfermería correspondientes a cada
diagnóstico o grupo de diagnósticos relacionados,
asociados y clasificados por patrones funcionales de
salud.
-
Una
hoja de registro de intervenciones comunes a todos
los diagnósticos y actividades de enfermería.
-
Como
documento anexo se ha realizado una guía de
utilización de la hoja asistencial (pendiente de
elaboración), y el desarrollo de los planes de
cuidados de los diagnósticos seleccionados (en
desarrollo).
PALABRAS
CLAVE: Valoración de enfermería, Diagnóstico de
enfermería, Intervenciones de enfermería, Resultados de
enfermería, Metodología enfermera, Patrones Funcionales
de salud.
Generales:
1.
Aplicar la Taxonomía NANDA - NIC- NOC en las
urgencias prehospitalarias mediante la elaboración
de una hoja de registro para el personal de
enfermería.
2. Dar continuidad a los cuidados enfermeros,
unificando la asistencia enfermera y aumentando la
calidad de atención al paciente.
Específicos:
1.
Realizar un formato de valoración de enfermería
adaptada a nuestro servicio basado en los patrones
funcionales de Marjory Gordon, método estandarizado
y sistemático, y así realizar una valoración más
objetiva, completa, sustituyendo los comentarios por
ítems cerrados.
2. Identificar los problemas que tiene el paciente y
enunciarlos mediante los diagnósticos enfermeros de
la NANDA.
3. Recopilar información del entorno del paciente y
la familia, que en el medio hospitalario sería
imposible obtener, y contrastarla y utilizarla por
los DUEs de Atención Especializada para enunciar
diagnósticos y reevaluar los ya enunciados por el
DUE de emergencias prehospitalarias.
4. Selección de los diagnósticos NANDA de la
clasificación 2005 – 2006 que con mayor frecuencia
se dan en nuestro medio de trabajo y asociarlos a
cada patrón funcional de salud de la valoración,
atendiendo al significado de su etiqueta
diagnóstica, facilitando así el paso de la
valoración al diagnóstico.
5. Diferenciar los diagnósticos médicos de los
diagnósticos de enfermería.
6. Seleccionar los resultados e intervenciones de
enfermería relacionadas con cada diagnóstico, útiles
y adecuadas para solucionar los problemas de salud
del paciente.
7. Seleccionar las intervenciones y actividades
comunes a todos los diagnósticos de enfermería.
8. Transmisión de información a los DUEs de Atención
Primaria, mediante entrega de copia de la hoja de
asistencia de enfermería, de posibles conductas
erróneas en el manejo de su salud por parte del
paciente.
9. Utilización posterior de los datos de la Hoja
asistencial de atención de enfermería para realizar
investigación y ayuda ante problemas legales
posteriores.
Para elaborar este trabajo he realizado diversas consultas. He
revisado el Proceso enfermero en la bibliográfica adjunta en
toda su extensión y desde los distintos puntos de vista de
diversos autores.
Búsqueda y revisión de las hojas de registro y
valoración de enfermería en los servicios de emergencias
prehospitalarias de diversas Comunidades Autónomas:
estudio crítico y comparativo. Así como una revisión de
la aplicación del Proceso de valoración de enfermería
según Virginia Henderson y Marjory Gordon.
He llevado a cabo multitud de consultas en Internet
acerca de artículos de aplicación del Proceso enfermero
y Taxonomía NANDA, NIC, NOC.
Finalmente he realizado un estudio de todos los datos
recopilados y análisis minucioso para adaptarlos a la
realidad de la profesión enfermera en la urgencia
prehospitalaria.
Para el desarrollo del trabajo, primeramente he
seleccionado los diagnósticos de enfermería de la NANDA
de la última edición “Diagnósticos enfermeros:
definiciones y clasificación 2005 – 2006, que con mayor
probabilidad se pueden dar en nuestro medio. Me he
basado en la revisión de las situaciones críticas y
patologías con las que nos encontramos diariamente.
También he revisado los factores relacionados de cada
etiqueta diagnóstica así como las características
definitorias o factores de riesgo, y la posibilidad de
valorar esos elementos en nuestro medio, y así llegar al
enunciado del diagnóstico.
Por las condiciones del servicio y el corto espacio de
tiempo para valorar al paciente sólo he seleccionado
diagnósticos de enfermería reales y algunos de riesgo.
Los diagnósticos seleccionados han sido 43 de los cuales
28 han sido desarrollados y 15 están pendientes de
desarrollo. Esta es la fase del trabajo que está
pendiente de finalizar y revisar, pudiendo finalmente
alterar el diseño final de la Hoja asistencial de
atención de enfermería en cualquiera de sus partes;
valoración, intervenciones y resultados, y actividades.
A continuación, he agrupado cada diagnóstico
seleccionado con un Patrón Funcional de salud. Esta
organización tiene muchas ventajas ya que permite ver
los diagnósticos de enfermería desde varias perspectivas
conceptuales, es decir, dependiendo el modelo de
enfermería elegido para realizar la valoración, los
diagnósticos pueden verse como “necesidades”, “déficit
de la agencia de autocuidados”, o simplemente “patrones
disfuncionales de salud”.
El enunciado diagnóstico será simplemente un patrón
disfuncional de salud, es decir, una alteración o
problema en la salud del paciente. Ese es el modelo
conceptual de enfermería que he elegido para llevar a
cabo este trabajo.
Aunque sé que en otros servicios utilizan el modelo de
Necesidades de Virg inia Henderson para identificar las
necesidades del paciente, un formato de valoración y una
agrupación de los diagnósticos de enfermería en base a
los patrones funcionales de salud como perspectiva
enfermera, facilita pasar de la valoración al
diagnóstico, cosa que en nuestro medio de trabajo es muy
importante por el corto espacio de tiempo del que
disponemos para asistir al paciente. La tendencia actual
en Atención Primaria y los últimos trabajos de
enfermería es la utilización de los Patrones Funcionales
de salud.
En la Hoja asistencial de atención de enfermería todos
los diagnósticos o grupos de diagnósticos tienen un
número delante del 1 al 5 para identificar a posteriori
la relación con sus resultados e intervenciones de
enfermería. No he reflejado el código que la NANDA le
asigna a los diagnósticos por problemas de espacio. Al
final del enunciado del diagnóstico aparece las letras
“r/c” que significa ”relacionado con”, para que el DUE
escriba el factor relacionado que le ha llevado a
seleccionar el diagnóstico. En algunos enunciados de
diagnóstico no hay espacio a continuación para describir
los factores relacionados por lo que en la parte
inferior de cada recuadro he reservado un lugar
encabezado con “r/c” ( ), dentro del cual escribiremos
el número que corresponde al diagnóstico seleccionado y
a continuación la causa del problema .
Las manifestaciones clínicas que confirman la existencia
del diagnóstico no serán reflejadas a continuación del
factor relacionado, sino que quedan claramente
identificadas en los ítems de la valoración de
enfermería.
Son diez patrones funcionales de salud y cada uno tiene
un significado o definición que hace referencia al tipo
de problemas del paciente que debemos valorar. Se
comenzará valorando aquellos patrones donde se
manifiesta la alteración de la salud, procurando
realizar la exploración completa de éstos, y a
continuación, si es posible, se realizará la valoración
de los patrones indirectamente relacionados con los
problemas detectados, y finalmente los restantes . La
recopilación de datos nunca es excesiva y aunque para
nosotros inicialmente no sea útil, quizás el DUE
receptor en su proceso de reevaluación del paciente le
sea de utilidad para enunciar otros diagnósticos y
reevaluar los enunciados por nosotros.
La disposición en la Hoja asistencial de atención de
enfermería de manera que en una columna figure el patrón
funcional de salud con sus ítems para realizar la
valoración de problemas, y en la columna de al lado los
diagnósticos de enfermería relacionados con ese patrón,
facilita la valoración del individuo en todas sus
facetas recopilando datos físicos, psíquicos, sociales y
del entorno, de una manera ordenada, y el análisis de
los mismos para la identificación de aquellos patrones
funcionales que están alterados o en peligro de estarlo
y seleccionar un diagnóstico enfermero que describa esa
situación.
Las características definitorias del diagnóstico (signos
y síntomas que presenta el paciente) se utilizan para
validar el diagnóstico, por eso la elección de los datos
de valoración reflejados en la Hoja asistencial de
atención de enfermería ha sido minuciosa y profundamente
estudiada. Existe una zona destinada a “comentarios“ en
la que se podrá reflejar cualquier dato sobre la
valoración que no pueda ser descrito en los ítems
cerrados.
En los patrones funcionales de Percepción y actividad,
he utilizado dos escalas para valorar, el dolor que
padece el paciente con la Escala del dolor de Eva, y el
grado de dependencia del paciente con la Clasificación
para el nivel funcional sugerida por la NANDA en la
edición “Diagnósticos enfermeros: definiciones y
clasificación 2005 – 2006, respectivamente.
La selección de los ítems para la valoración, y la
clasificación de los diagnósticos en los patrones
funcionales de salud ha sido realizada basándome en la
bibliografía consultada y en mi propio juicio clínico,
discrepando en ocasiones con otros autores y llegando a
clasificar algún diagnóstico y los ítems
correspondientes en otros patrones funcionales de salud.
Todo ello atendiendo a la necesidad de agrupación de
signos de valoración para conseguir una recogida de
datos más rápida y fluida.
El diagnóstico enfermero se usa como base para
determinar objetivos, es decir, identificar las
conductas que indican la resolución del problema, que
posteriormente utilizaremos para evaluar la resolución
del problema , documentando de esta forma el progreso.
La formulación del diagnóstico se usa también para
planificar las intervenciones a desarrollar con el fin
conseguir los objetivos y así solucionar el problema del
paciente.
Así, utilizando la taxonomía NIC, NOC y su relación con
los diagnósticos NANDA y los Patrones funcionales de
salud, desarrollé los planes de cuidados estandarizados
para los diagnósticos seleccionados. La selección de los
resultados y las intervenciones para cada diagnóstico o
grupo de diagnósticos ha sido profundamente estudiada
para responder a la variabilidad de pacientes y
situaciones que nos encontramos en el quehacer diario,
dejando abierta la posibilidad de seleccionar, dentro de
la estructura estandarizada del plan, los que mejor
respondan al problema identificado.
Los resultados seleccionados para los planes de cuidados
son aquellos que reflejan mejor lo que se pretende
conseguir con nuestra actuación o con actuaciones
posteriores del DUE receptor, en un corto espacio de
tiempo. No se han seleccionado resultados a largo plazo.
Dentro de cada resultado he seleccionado los indicadores
que podremos medir en nuestro medio de trabajo.
Las intervenciones y actividades elegidas para cada plan
serán sólo aquellas que se pueden llevar a la práctica
en nuestro medio de trabajo.
En la hoja asistencial de atención de enfermería agrupé
las intervenciones y resultados de cada diagnóstico o
grupo de diagnósticos bajo el patrón funcional de salud
en donde está clasificado ese diagnóstico, y los dispuse
en dos columnas enfrentadas, colocadas de igual manera
que la valoración y los diagnósticos de enfermería, con
la idea que cuando sea un documento físico, la hoja de
valoración y diagnósticos y la hoja de registro de
resultados e intervenciones estén unidos
longitudinalmente y su lectura se haga en sentido
horizontal.
Esto ayudará al enfermero a visualizar rápidamente la
conexión entre la valoración, el diagnóstico y los
resultados e intervenciones del plan de cuidados. Como
elemento de ayuda, decir que todos los resultados de un
mismo diagnóstico o grupos de diagnósticos llevan
delante un número del 1 al 5 que se corresponde con el
asignado al diagnóstico seleccionado en la hoja de
valoración de enfermería, además de estar escritos sobre
un color diferente. No vienen reflejados los indicadores
de resultados ni las actividades de las intervenciones,
por problemas de espacio. Las intervenciones no llevan
numeración como los resultados porque considero que por
la disposición del la Hoja no es necesario ya que se
percibe perfectamente la relación RESULTADOS –
INTERVENCIÓNES del mismo diagnóstico o grupos
diagnósticos.
En la zona de registro de los resultados está implícita
una columna donde está recogido el número o código
asignado a cada resultado según la NOC. Paralela a ésta,
he dispuesto una escala de valoración utilizada en el
NOC, compuesta por 5 columnas y con una puntuación del 1
al 5, destinada a reflejar el resultado o estado inicial
del paciente cuando nosotros realizamos la valoración.
Esto servirá más tarde al DUE receptor como elemento de
valoración de la evolución del paciente en el tiempo y
la existencia o no de ese problema cuando ella realice
de nuevo la valoración.
Las intervenciones de enfermería también están
codificadas según la Clasificación NIC, y se
seleccionarán marcando el cuadrado que les precede.
A continuación elaboré una
hoja de registro en donde
vienen recogidas las intervenciones de enfermería
comunes a todos los diagnósticos de enfermería
seleccionados. Están codificadas según la Clasificación NIC en la columna de la izquierda, y se especificará en
la columna de la derecha el personal que la ha realizado
con un número del 1 al 3 que se ha asignado previamente
en la parte superior de la hoja . En algunas
intervenciones se especifican actividades concretas para
facilitar su uso y que no preste a confusión con otras
intervenciones que puedan parecerse. También mediante
cuadros de registro encabezados por la intervención
correspondiente, se pueden reflejar las actividades de
enfermería, codificadas según la Clasificación NIC y
especificando también con un número el personal que la
ha realizado.
También existe un cuadro de registro en donde se podrán
describir las incidencias que puedan surgir durante la
atención del paciente, y otro destinado a reflejar
cualquier comentario que pueda ser importante en la
asistencia del paciente.
Creo pertinente la creación de una hoja de registro de
enfermería, en un servicio de urgencias prehospitalarias, donde
se recojan datos de valoración, intervenciones y resultados de
enfermería.
En el momento actual dicho documento esta en proceso de
desarrollo y validación, así como su aplicación
definitiva y concreta, dentro de la FPUS Galicia -061.
-
Diagnósticos enfermeros: definiciones y
clasificación 2005 – 2006. Autor: NANDA
Internacional. Edición: 2005. Editorial:
Elsevier.
-
Aplicación del proceso enfermero. Guía paso a
paso. Autora: Rosalinda Alfaro- LeFevre.
Editorial: Masson. Edición: 4ª.
-
Guía de diagnósticos enfermeros en Atención
Primaria. Autor y editor: FUDEN. Edición: 2003.
-
Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y
guía práctica. Autora: María Teresa Luis
Rodrigo. Editorial: Masson. Edición: 7ª, 2006.
-
Planificación de coidados de enfermería:
diagnósticos e intervenciones (NIC, NOC).
Ponente: María Victoria Núñez Fernández.
Editorial: FEGAS.
-
Manual de diagnósticos enfermeros. Autora:
Marjory Gordon. Editorial: Mosby. Edición: 10ª,
2003.
-
Diagnósticos enfermeros, resultados e
intervenciones. Interrelaciones NANDA, NIC y NOC.
Autoras: Marion Jonson, Gloria Bulechek, Joanne
McCloskey Dochterman, Merideam Maas, Sue
Moorhead. Editorial: Harcourt - Mosby. Edición:
1ª, 2002.
-
Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC).
Autoras: Joanne C. McCloskey y Gloria M.
Buleched. Editorial: Elsevier. Edición: cuarta.
-
Clasificación de resultados de Enfermería (NOC).
Autoras: Marion Jonson, Meridean Maas y Sue
Moorhead. Editorial: Elsevier . Edición:
tercera.
-
Manual de diagnósticos de enfermería. Autora:
L.J. Cardenito. Editorial: Mc Graw- Hill.
Edición: 3ª y 5ª.
-
Cuidados intensivos en Enfermería. Autoras:
Linda D. Urden y Kathleen M. Stacy. Editorial:
Harcourt. Edición: tercera.
-
Proyecto NIPE: Resultado del Estudio de 100 GDR.
Autores: comisión Paritaria y Grupo de Trabajo
de las Comunidades Autónomas- Edita: Ministerio
de Sanidad y Consumo.
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