DOLOR
TORÁCICO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL |
Mónica
Costumero García, Susana de la Flor Picado, Silvia
García Pérez, Ana Guijarro Lavin, Alicia Beatriz
López Gámez, Elena Mª Otero Álvarez |
Servicio
de Urgencias. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid |
El motivo de consulta de un elevado porcentaje de pacientes que
acude al servicio de urgencia es el dolor torácico, dado que son
múltiples las patologías que se manifiestan con este síntoma.
Muchas de ellas son de pronóstico leve, pero otras tantas pueden
poner en riesgo la vida del paciente si no se realiza un
diagnóstico precoz. Una anamnesis adecuada en este tipo de casos
nos puede encaminar a un diagnóstico diferencial certero.
Tanto el diagnóstico como el tratamiento tienen que ser
lo más precoces posibles para evitar consecuencias
fatales. Aunque no siempre es fácilmente identificable
ni se realiza con la celeridad deseada.
Apoyándonos en la bibliografía, en la actividad diaria,
y tras la realización de este trabajo, hemos observado
que la mayoría de las patologías que se manifiestan con
dolor torácico siguen un patrón concreto, tanto en las
características del dolor como en los síntomas
asociados. Además, la Cardiopatía Isquémica (CI) y el
Tromboembolismo Pulmonar (TEP) están directamente
relacionados con factores de riesgo específicos.
Conocer estos datos es importante para el personal de
enfermería puesto que es el que toma el primer contacto
con el paciente en el servicio de triage. De esta forma
podrá darle la prioridad de asistencia que en cada caso
precise. No todo paciente con dolor torácico implica
gravedad y otros que sí la implican está totalmente
enmascarada, puesto que no existe una relación directa
entre intensidad y gravedad.
PALABRAS
CLAVES: Dolor torácico, triage, factor de riesgo,
síntomas, diagnóstico diferencial.
La asistencia que recibe la población en la urgencia comienza en
el servicio de triage; en la mayoría de los hospitales esta
labor la realiza el personal de enfermería. En nuestro hospital,
el triage se realiza con un apoyo informático denominado
Manchester que establece, según el color asignado el tiempo
máximo en el que debe ser atendido el paciente.
La enfermera debe estar totalmente capacitada para, en
pocos minutos y con una breve valoración, saber
identificar la posible gravedad o no de ese dolor
torácico y asignarle el color de prioridad de asistencia
que cada caso precise. Esto hará que ante un cuadro que
implique gravedad no se produzca una tardanza
innecesaria en su asistencia. Del mismo modo se evitará
que a pacientes con patologías leves se les realice una
asistencia innecesariamente invasiva.
Es por esto que el personal de enfermería debe conocer
las diferentes manifestaciones de un dolor torácico, sus
posibles diagnósticos y sus posibles consecuencias si no
se realiza un triage adecuado.
-
Determinar los porcentajes que se establecen para
cada diagnostico diferencial de los pacientes con
dolor torácico como síntoma principal.
-
Identificar el patrón del dolor y los síntomas
asociados comunes a cada uno de los diagnósticos
mencionados.
-
Identificar los factores de riesgo directamente
relacionados con la CI y el TEP.
En primer lugar, se hizo una intensa revisión bibliográfica del
dolor torácico para conocer sus posibles diagnósticos, a partir
de la cual se realizó la siguiente clasificación:
Al mismo tiempo se revisaron las características del
dolor en cada uno de los diagnósticos representados en
el cuadro anterior, y se confeccionó una lista de los
síntomas que acompañan al dolor torácico en cada uno de
ellos. Se hizo lo mismo con los factores de riesgo que
parecen estar directamente relacionados con la CI y el
TEP.
A continuación, se realizó un estudio observacional
prospectivo de los pacientes que acudieron a nuestro
servicio alegando dolor torácico en el periodo
comprendido entre los meses de julio y diciembre de
2006, tomando una muestra de 438 pacientes.
Para la recogida de datos se elaboró una hoja en la que
se incluyeron:
-
Localización e irradiación del dolor.
- Características del dolor: intensidad, duración,
actividad desencadenante, aumento de intensidad o
alivio…
- Síntomas asociados
- Factores de riesgo para CI y TEP
- Antecedentes personales y familiares de CI.
- Diagnóstico definitivo.
Tras la cumplimentación de esta hoja de trabajo para
cada uno de los pacientes, se trasladaron los datos a
varias hojas de cálculo Excel para la obtención de
resultados.
De los pacientes atendidos en el servicio de urgencia aquejados
de dolor torácico, el 53 % de ellos fueron diagnosticados de
patologías cardiacas, siendo el 40 % Cardiopatía Isquémica.
El 48 % restantes fueron diagnosticados de patologías de
origen no cardiaco, siendo las más notorias las de
origen pleuropulmonar con un 17 %, seguida de las
osteomusculares con un 13%. Menos incidencia tuvieron
las enfermedades digestivas y emocionales con un 5 y 9 %
respectivamente.
Según queda reflejado en el cuadro 5, un elevado
porcentaje de los pacientes diagnosticados de
Cardiopatía Isquémica tenían un perfil concreto de
dolor. Describieron el dolor como opresivo,
retroesternal y en hemitórax izquierdo, irradiado a MSI,
que no se modificaba con la respiración, la tos, ni el
movimiento. La mayoría de ellos se acompañaba de cortejo
vegetativo y cedía con el reposo y/o nitroglicerina.
El dolor de tipo pleuropulmonar se caracterizaba por ser
punzante, de localización costal, y de intensidad
variable con la respiración y los movimientos. La
mayoría de ellos cursaba con síntomas catarrales, tales
como tos, disnea y fiebre.
De todos los pacientes recogidos, dos de ellos fueron
diagnosticados de Pericarditis. El dolor que presentaron
se caracterizó porque disminuía su intensidad al
inclinarse hacia delante.
El dolor de tipo osteomuscular en todos se caracterizó
por variar su intensidad con la respiración, los
movimientos y la palpación.
Los dolores de tipo ansioso fueron los peores definidos,
con mayor localización en hemitórax izquierdo y
retroesternal, que les impedía las respiraciones
profundas. Solían ir acompañados de un componente
psicógeno importante y se observó principalmente en
pacientes de mediana edad, a diferencia del dolor de
origen isquémico que predominaba en edades más
avanzadas.
El dolor
de origen digestivo se localizaba fundamentalmente en
epigastrio y retroesternal, acompañado de náuseas y
vómitos.
Todos lo pacientes diagnosticados de Cardiopatía
Isquémica tenían al menos 3 de los factores de riesgo
cardiovasculares, de lo que se deduce que dichos
factores están íntimamente relacionados con el
diagnóstico de SCA.
En cuanto al TEP, todos los pacientes que fueron
diagnosticados de esta patología presentaban al menos
uno de los factores de riesgo para TEP.
-
Con
este estudio hemos logrado establecer unos
patrones concretos de dolor que nos permite
encauzar a la diferenciación de patología
cardiaca y no cardiaca. Esto nos permitirá dar a
cada uno de ellos la prioridad que en cada caso
corresponda, con el menor margen de error
posible.
-
Así mismo se pone de manifiesto la importancia
que tiene conocer los factores de riesgo
directamente relacionados con la CI y el TEP
para un adecuado triage, al evidenciarse en este
estudio que son datos reveladores. Por ello
podemos concluir que es poco probable que un
paciente que no posea factores de riesgo
cardiovasculares sufra un Síndrome Coronario
Agudo.
-
La misma conclusión se puede aplicar al TEP.
Los resultados obtenidos para CI han sido
ligeramente más elevados que en la bibliografía
consultada, lo que podría deberse a un sesgo
muestral. También puede ser debido a que los
diagnósticos recogidos en este estudio son los
que se hicieron en el servicio de urgencias,
tratándose, para aquellos pacientes cuyo destino
no fue el alta domiciliaria, de diagnósticos
provisionales que en evaluaciones posteriores
podrían variar.
-
Alcami J, Alvarez JA, Gómez MC, Durán A, Martín
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1ª edición. Abelló: Madrid; 1985.
- Francois G, Cara M, Deleuze R, Poisvert M.
Manual de medicina de urgencias. Toray-Masson:
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McGraw-Hill-Interamericana: Madrid; 1995.
- Harrison y colaboradores. Principios de
medicina interna. 13ª edición. McGraw-Hill-Interamericana:
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- Canobbio M. Trastornos cardiovasculares. Doyma;
1993
- Long BC, Philipps WJ. Enfermería
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- Brawnwald. Tratado de cardiología. 7ª edición.
McGraw-Hill-Interamericana: Madrid
- Enciclopedia de enfermería Paradigma. Harcour
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- De Miguel R. Manual del curso Síndrome
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