Es de sobra conocida la gran importancia que los movimientos inmigratorios están cobrando día a día en nuestro país, posibilitando que en nuestros servicios de urgencias la variabilidad de origen de nuestros pacientes sea cada vez mayor. Situaciones como esta ponen de nuevo de manifiesto la necesidad del posicionamiento transcultural de los cuidados de enfermería. La mayoría de la población mundial, fundamentalmente los nativos asiáticos, africanos y americanos, es intolerante a la lactosa. A pesar de que en la infancia todos nos alimentamos de leche, la enzima responsable de hacer posible la digestión del azúcar de la lecha, la lactosa, no se sigue sintetizando el la edad adulta, a excepción de en las poblaciones con tradición ganadera o con poca luz solar, donde la selección natural ha favorecido mutaciones que preservan esta enzima más allá de la edad de lactancia. Para la gran mayoría de la población mundial, a pesar del gran arraigo y prestigio de este alimento en nuestro contexto, no es natural, no es sano, beber leche. Los pueblos tienen posicionamientos culturales (alimenticios en el caso de los intolerantes a la lactosa, que excluyen los lácteos frescos de su dieta tradicional) que evitan, aun sin saberlo, conductas mórbidas. Enfermería debe contemplar los cuidados de enfermería desde la perspectiva transcultural para evitar actitudes locales en la aplicación de los cuidados de enfermería que produzcan daño en pacientes de otras ascendencias.

Palabras claves. INTOLERANCIA, LACTOSA, LACTASA, ALIMENTACIÓN, CUIDADOS TRANSCULTURALES, URGENCIAS.

     La mayoría de los pacientes de origen subsahariano y asiático, así como un gran porcentaje de pacientes latinoamericanos con los que nos encontremos, cada con mayor frecuencia, en los servicios de urgencias de nuestro país serán intolerantes a la lactosa.

     La práctica de la enfermería transcultural (cuidados culturales) brinda a los profesionales en enfermería las herramientas necesarias para adoptar acciones y decisiones profesionales coherentes con las distintas culturas. Describiendo esta poco conocida peculiaridad de la mayoría de los habitantes de nuestro planeta aprovecharemos para remarcar la necesidad de orientar los cuidados de enfermería de urgencias desde la perspectiva de la tansculturalidad para hacer frente a la diversidad en la composición de nuestra sociedad que los movimientos migratorios están produciendo.    

     Es de sobra conocida la gran importancia que los movimientos inmigratorios están cobrando día a día en nuestro país. Nuestra sociedad se esta enriqueciendo con rangos de multiracialidad y multicultaralidad nunca antes vistos dentro de nuestras fronteras. Actualmente es algo cotidiano que nuestros hijos convivan en las escuelas con compañeros de clase procedentes de una docena de países distintos. Algo similar puede verse en las empresas, mercados y, por supuesto, los centros sanitarios. Los profesionales de la enfermería, en su gran mayoría de ascendencia ibérica, afrontan ahora el reto de prestar sus cuidados a un número cada vez mayor de pacientes de origen diverso: eslavo, magrebí, subsahariano, sudamericano…, etc., y esto supone un reto porque los cuidados deben ser individualizados y deben ser dirigidos en consecuencia, teniendo en cuenta las esferas biológica, psicológica y sociocultural del usuario. Esto es, los cuidados de enfermería deben ser transculturales.

     Así, por un lado es necesario poner de manifiesto la necesidad de cambiar la perspectiva de los cuidados hacia la transculturalidad. Esa perspectiva debe adoptarse desde todos los ámbitos de acción de los profesionales enfermeros, incluido por supuesto la atención urgente del paciente, punto de inicio del proceso asistencial y de enfermería de un gran numero de usuarios con problemas de salud. Enfermería debe mirar a través del prisma de la transculturalidad de los cuidados constantemente, adoptando actitudes y aportando cobertura a las necesidades del paciente en función siempre de su origen, creencias y costumbres. Actuando de esta forma podremos darnos cuenta del tema que nos ocupa, por ejemplo, y es que en algunas ocasiones la esfera cultural particular de un grupo de personas puede encerrar algo más que una idiosincrasia particular, siendo la expresión de la adaptación del grupo a características propias puramente biológicas. Este es el caso de aquellos grupos étnicos para los que tradicionalmente la leche es un alimento indeseable (como todos los asiáticos orientales, por ejemplo). A estos grupos esta aversión dietética les protege de enfermar sin ellos saberlo, ya que expresa en la gran mayoría de los casos una peculiaridad genética que les impide digerir adecuadamente este alimento. Cuando por movimientos migratorios estos grupos entran en un ambiente cultural donde los productos lácteos son impositivos por el contexto alimentario, enferman al consumirlos. Estos grupos, como veremos, suponen la mayoría de los habitantes de la tierra.

     De repente, la leche, el alimento por excelencia, la tradicional panacea para todas las carencias, la punta de lanza de una nutrición sana, completa y equilibrada, no es un alimento apto para consumo humano en la mayor parte del planeta.

     Y esto es por que, en la mayor parte del mundo, nuestro organismo no esta programado usar esta sustancia como alimento. Aunque todos los mamíferos beben leche materna en su infancia, algunos grupos humanos son los únicos mamíferos que la beben siendo adultos, perdiendo el resto por norma general la capacidad para producir la enzima lactasa al alcanzar la juventud y madurez.

     La lactosa es el azúcar contenido en la leche de todos los mamíferos excepto los pinnípedos (focas, leones marinos y morsas), es un azúcar complejo, y constituye una molécula demasiado grande para poder ser absorbida en el intestino y pasar a la sangre. Para que pueda ser absorbida debe ser escindida en dos moléculas más pequeñas de azúcares simples, galactosa y glucosa. Este proceso se lleva a cabo por una enzima llamada lactasa (B-galactosidasa), sin la cual la lactosa se queda en el intestino, fermenta y comienza a emitir gases y retener fluidos en la luz intestinal, provocando flatulencias y diarreas. Los derivados lácteos curados y fermentados son deficitarios en lactosa, ya escindida, y suelen ser bien digeridos por los intolerantes. En nuestro medio la incidencia de intolerantes a la lactosa, es decir, personas que presentan un déficit total o parcial de lactasa, es relativamente baja, por lo que se podría decir que la anormalidad reside en la carencia de la enzima. Pero si contemplamos esta situación a nivel mundial nos damos cuanta de que esto no es así. La mayoría de la población mundial es deficiente en lactasa, por lo que podríamos decir que la anormalidad sería ser suficiente en lactasa y ser tolerante a la lactosa, es decir, beber leche.

     La mayoría de personas, alrededor del 80% por ciento, y particularmente los de ascendencia asiática y africana, dejan de producir esta enzima conforme envejecen, con variaciones de insuficiencia que oscilan desde tan sólo el 2 por ciento en Dinamarca y hasta el 100 por ciento en Zambia. Más del 95% de la población adulta de China, Japón, Corea y del resto del este asiático son incapaces de absorber la lactosa. En algunos grupos de Oceanía (aborígenes), este porcentaje se aproxima a 100%. En la India, el porcentaje de intolerantes se acerca al los 2 tercios de la población en algunas zonas. En Estados Unidos los porcentajes varían según el origen de la población, y van desde un 80% de los individuos de origen asiático, al 51% de la población de origen hispano, pasando por el 79% entre los nativos americanos y el 75% de los afroamericanos. Los estadounidenses caucásicos son intolerantes en un 21%. Los habitantes de la cuenca mediterránea presentan una incidencia del 60-80%. Para los originarios del centro y norte de Europa la incidencia es menor del 20%. En el tercio norte de África encontramos porcentajes de intolerantes que oscilan desde el 26% al 50%, mientras que en el África subsahariana los porcentajes ascienden hasta un 75-100%.

     Las personas de ascendencia noreuropea tienden a conservar la capacidad de producir la enzima y beben leche toda su vida. Se ha demostrado que la mayoría de los adultos de Europa pueden beber leche porque sus antepasados vivieron en un entorno donde los rebaños lecheros eran una fuente habitual de alimento, y ello acabó propiciando mutaciones genéticas evolutivamente victoriosas que mantienen la lactasa en la edad adulta. La frecuencia más elevada (97%) de tolerancia a la lactosa se observa en Suecia y Dinamarca, lo que sugiere además una mayor ventaja selectiva en quienes son capaces de tolerar la lactosa relacionada con la exposición limitada a la luz ultravioleta típica de las latitudes del norte. (La lactosa favorece la absorción del calcio, que es limitada cuando no existe la vitamina D que se produce por exposición de la piel a la luz solar.)

     Enfermería debe tener en cuenta este aspecto a la hora de aplicar cuidados a pacientes provenientes de zonas donde la intolerancia a la lactosa es endémica. Es común observar que extendemos las tendencias alimentarias españolas a todos los pacientes, independientemente de cual sea su ascendencia, en nuestros centros sanitarios. Desde una perspectiva transcultural la leche se convierte en un alimento poco adecuado para usarlo de manera empírica en la correcta alimentación de nuestros pacientes. Esto debe tenerse en cuenta desde el primer eslabón de la atención del paciente, el servicio de urgencias, donde a menudo los productos lácteos frescos o poco fermentados (leche, postres, mantequilla, nata…) son usados como medio rápido y eficaz de proporcionar alimentación equilibrada, probar tolerancia oral, administrar líquidos caliente, etc.

• La evolución de nuestra sociedad, cada vez más diversificada en cuanto al origen de los individuos, exige un cambio en la concepción de los cuidados de enfermería. Estos deben ser transculturales, y deben ser aplicados desde esta perspectiva en todos los ámbitos de actuación enfermera, incluidos los servicios de urgencias.

• Muchas conductas características de los diferentes grupos étnicos pueden achacarse puramente a ser expresiones concretas de los patrimonios socioculturales específicos. Sin embargo, estas actitudes a menudo están motivadas por características biológicas intrínsecas de los pueblos que las manifiestan.

• Este es el caso de la aversión por la leche, o simplemente la eliminación de esta de su dieta, de los pueblos con genéticas específicas de intolerancia a la lactosa. La migración de componentes de estos pueblos está cambiando sus lugares de residencia por otros donde una alimentación sana y equilibrada no se concibe sin los productos lácteos frescos. Enfermería entonces debe alimentar correctamente a sus pacientes teniendo en cuenta la procedencia del paciente, no la cultura alimenticia local.

• Como hemos visto, casi un 80% de la población mundial adulta es intolerante a la lactosa. Desde el punto de vista de los cuidados tranculturales, no es sano beber leche.

• Bloom, G. Sherman, P.W. 2005. Dairying barriers and the distribution of lactose malabsorption. Evolution and Human Behaviour 26:301-312.

• Tuula H. Vesa, PhD, Philippe Marteau, PhD, MD and Riitta Korpela, PhD.2000. Lactose Intolerance. Journal of the American College of Nutrition 19:165S-175S.

• Vasquez Trussi, M. 2001. El cuidado de enfermería desde la perspectiva transcultural: una necesidad en un mundo cambiante. Investigación y Educación en Enfermería 19: 123-134. [en línea] http://tone.udea.edu.co/revista/ [consultado diciembre 2005].