PROTOCOLO
DE RECEPCIÓN, ACOGIDA Y CLASIFICACIÓN DE PACIENTES
EN URGENCIAS DEL HOSPITAL ALTO GUADALQUIVIR |
Porcel Gálvez, AM*; Serrano López, F*; Pineda, A**; López Márquez, A*; Yeste Díaz,
I*; Valencia Jiménez, M*; Caño Molina, S*. |
*Enfermeras grupo Rac Hospital Alto Guadalquivir. |
**Facultativo especialista en Medicina de Familia Hospital Alto Guadalquivir. |
El Hospital Alto Guadalquivir se caracteriza por su visión en el Ciudadano como centro de
atención y eje fundamental sobre el que gira toda la Organización.
La necesidad de establecer criterios homogéneos para dar una respuesta adecuada en términos
de eficiencia, efectividad y calidad frente a la demanda sanitaria de los usuarios en nuestra Unidad
de Urgencias y siguiendo las Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermería de
Urgencias y Emergencias (SSEUE) nos lleva en el año 2000 a desarrollar el Protocolo de
Recepción Acogida y Clasificación de Pacientes en Urgencias, revisado periódicamente por un
equipo multidisciplinar compuesto principalmente de enfermeros que desarrollamos nuestra labor
asistencial de forma permanente en base a la atención urgente al paciente.
Con ello pretendemos garantizar una atención individualizada, delimitando de forma
inmediata una atención prioritaria de nuestros pacientes.
ELABORACIÓN:
NOV-2000
|
Histórico
de revisiones.
|
Fecha
|
Modificación
|
NOV-2002
|
NIVELES
CATEGORIZACIÓN.
|
MAR-2005
|
NIVELES
CATEGORIZACIÓN.
|
OBJETIVOS
DE LA CONSULTA DE RAC |
a) Recibir y acoger al ciudadano:
Identificar y recibir a la persona que demanda asistencia.
b) Evaluación clínica rápida:
Se realiza una anamnesis rápida del paciente, que se basará tan solo en aquellos puntos que
nos permitan formarnos una opinión sobre la gravedad del cuadro y la necesidad de atención
más o menos inmediata.
c) Realización de intervenciones enfermeras:
Son necesarias determinadas intervenciones enfermeras y técnicas diagnósticas para
poder encuadrar al paciente dentro de un marco de prioridad desde un punto de vista de la
valoración de su problema. Durante esta evaluación se pueden solicitar otro tipo de
pruebas complementarias que son claramente necesarias para el
diagnóstico final del paciente por parte del facultativo, basándose en protocolos consensuados, agilizando así el
proceso.
También se aplicarán cuidados necesarios ya desde esta consulta, como un vendaje en
una herida sangrante, medios físicos en caso de fiebre, cabestrillos e inmovilizaciones
provisionales a la espera de estudios radiológicos, apoyo psicológico-emocional, contacto
terapéutico, etc.
d) Establecer prioridad asistencial:
Fruto de los pasos anteriores podremos delimitar la gravedad del cuadro por el cual acude el
paciente con unos datos objetivos y con la información que este nos da, estableceremos así una
prioridad asistencial
e) Informar al paciente:
El enfermero es el primer contacto con personal sanitario que encuentra el paciente. Será nuestra
tarea informarlo desde el principio del funcionamiento de la unidad y del circuito que
probablemente seguirá en función de su patología y de las pruebas que se le soliciten de esta
forma el paciente se siente mejor atendido y más seguro.
Facilitamos al paciente y a sus familiares una aproximación humana y profesional al problema
planteado como demanda asistencial en todo su contexto, aportándoles estabilidad y confort y
prestando ayuda emocional y psicológica predisponiendo así al paciente hacia una actitud
terapéutica positiva.
UBICACIÓN
Y DOTACIÓN DE LA CONSULTA DE RAC |
La ubicación de la consulta será un lugar estratégico dentro de la unidad de Urgencias. Debe de
permitir un fácil y rápido acceso de los pacientes siendo siempre el lugar de su primera toma de
contacto con el personal sanitario.
En cuanto a recursos materiales dispondrá de todo aquel equipo necesario de ayuda a la priorización
del paciente e intervenciones enfermeras: camilla de exploración, termómetros….
El paciente que consulta en nuestra Unidad será atendido en la consulta RAC por una
enfermera cualificada.
Pasará a la consulta acompañado de un familiar y conducido por el celador.
En consulta Rac se realiza una evaluación clínica breve y concisa del paciente, con el fin de
obtener la información necesaria para determinar la prioridad asistencial.
Posteriormente el paciente según prescripción enfermera será conducido a la sala de espera
que se indique, sala de curas, Paritorio, box de críticos,.., etc.
Es importante que la enfermera que entrevista en esta consulta lo haga durante un periodo de
tiempo prolongado para aportar continuidad. De esta forma adquirimos una visión global de todos
los clientes que han llegado durante el turno, pudiendo estar pendientes de posibles retrasos en su
atención u otro tipo de anomalías, ya que es la única persona que conoce el problema de todos los
pacientes que están esperando.
Las fases de la entrevista clínica están íntimamente relacionadas y serían las siguientes:
a) Interrogatorio:
-
Motivo de consulta: Descripción del cuadro y su sintomatología, delimitándolo para
formarnos una opinión de su gravedad.
-
Temporalización: Determinamos si es un cuadro agudo o una afectación crónica, o
crónica descompensada...
-
Datos de interés relacionados con el motivo de consulta: de toda esta guía de datos o
puntos en los que nos podemos fijar y valorar, tan solo abordaremos aquellos que
estén relacionados con el motivo de consulta del paciente y sean pertinentes y de
ayuda en la priorización
b) Inspección:
-
Búsqueda de signos de gravedad. Al igual que en el punto anterior, tan sólo nos
detendremos en aquello que tenga relación con el motivo de consulta y que nos
ayude a priorizar.
-
Realizaremos una inspección del paciente siguiendo el Modelo de Necesidades de
Virginia Henderson.
c) Intervenciones Enfermeras:
-
Constantes vitales
-
Petición de determinados estudios:
-
Otras técnicas: vendajes e inmovilizaciones provisionales, lavados oculares
urgentes, medios físicos en hipertermias, vendajes compresivos en puntos
sangrantes, hielo,...
d) Establecer la prioridad asistencial:
La clasificación se determina en función del grado de gravedad de los síntomas y permite evitar el retraso
que podría perjudicar al usuario.
Esta última revisión del protocolo toma como referencia la Canadian Triage Acuity Scale
(CTAS), estableciéndose por tanto cinco niveles de clasificación atendiendo a los motivos de consulta de los
pacientes. Los niveles establecidos son los siguientes:
-
Prioridad 1. Resucitación. (P1)
: Requiere intervención inmediata. Tiempo de espera 0 minutos.
-
Prioridad 2. Emergencia. (P2)
: Emergencia, condiciones que entrañan un potencial compromiso vital o
funcional, requiere una intervención rápida; la espera no debe pasar 15 minutos.
-
Prioridad 3. Urgencia. (P3)
: Hay riesgo potencial de deterioro a corto tiempo; situaciones que pueden
derivar a un problema más serio que requiera una situación emergente, la espera no debe pasar
30 minutos.
-
Prioridad 4. Urgencias menores. (P4)
: Urgencias menores, situaciones que puedan complicarse o
deteriorarse, por la edad u otros motivos, sino se atienden antes de 60 minutos.
-
Prioridad 5. Situaciones no urgentes. (P5)
: Situaciones no Urgentes, no hay potencial de deterioro; la
espera no es un factor de riesgo, hay que volver a reevaluarlo en 2 horas.
Cuando transcurrido el tiempo máximo de espera para un paciente en función de su prioridad asistencial aún
no ha sido atendido por el médico responsable de su asistencia o bien cuando la situación de partida del
paciente ha cambiado sustancialmente se debe realizar una reevaluación para volver a establecer una nueva
prioridad asistencial.
NIVEL
|
TIPO
DE URGENCIA
|
ASISTENCIA
|
I
|
Resucitación.
Condiciones
que entrañen un compromiso vital o un
inminente riesgo de deterioro que requiere una
atención agresiva inmediata.
Tiempo
de espera 0 minutos.
|
-
Requiere intervención inmediata.
-
RCP o Reanimación inmediata.
|
II
|
Emergencia.
Condiciones
que entrañan un potencial compromiso vital o
funcional, requiere una intervención rápida;
la espera no debe pasar 15 minutos.
|
-
Estabilización hemodinámica
-
Exploración inmediata
-
Aproximación diagnóstica
-
Pruebas diagnósticas inmediatas
-
Tratamiento sintomático hasta diagnóstico
definitivo
|
III
|
Urgencia.
Hay
riesgo potencial de deterioro a corto tiempo;
situaciones que pueden derivar a un problema más
serio que requiera una situación emergente,
la espera no debe pasar 30 minutos.
|
-
Control hemodinámico
-
Exploración urgente
-
Aproximación diagnóstica
-
Pruebas diagnósticas urgentes
-
Tratamiento sintomático hasta diagnóstico definitivo
|
IV
|
Urgencias
Menores.
Situaciones
que puedan complicarse o deteriorarse, por la
edad u otros motivos, sino se atienden antes
de 60 minutos.
|
-
Prevención de riesgos
-
Exploración rápida
-
Pruebas diagnósticas rápidas
-
Medidas de prevención de riesgos
|
V
|
Situaciones
No Urgentes.
No
hay potencial de deterioro; la espera no es un
factor de riesgo, hay que volver a reevaluarlo
en 2 horas.
|
-
Historia clínica
-
Pruebas diagnósticas en plazos
razonables
-
Espera en salas generales
-
Valoración de riesgos
-
Derivación a atención primaria para diagnóstico
y tratamiento.
|
|
-
Los pacientes en edad pediátrica esperarán en la sala de espera especialmente habilitada para
ellos. Se permitirá que permanezcan con dos acompañantes a los pacientes cuya edad no
supere los 14 años.
-
Al resto de pacientes mayores de 14 años se les permitirá que permanezcan con un
acompañante.
-
Los profesionales se reservan el derecho a modificar el número de acompañantes por
motivos asistenciales.
-
La prioridad de la enfermera Rac es la gestión de cuidados desde la consulta Rac de los
pacientes que demandan de su atención y en segundo lugar cuando la afluencia de pacientes
a la consulta lo permita, la realización del resto de labores asistenciales.
MAPA
DE COMPETENCIAS DE LA ENFERMERA DE URGENCIAS Y
CUIDADOS CRÍTICOS |
D =
deseable I = imprescindible
MAPA
DE COMPETENCIAS DE LA ENFERMERA/O
DE RAC
|
|
Perfil
Cuidados
Críticos y Urgentes
|
|
Requisito:
Diplomada en Enfermería
|
|
CONOCIMIENTOS
|
NIVEL
INICIO
Selección
|
NIVEL
MADUREZ
Experto
|
NIVEL
OPTIMO
Excelente
|
|
Recepción,
Acogida y Clasificación de Enfermos en
Urgencias
|
D
|
I
|
I
|
|
Cuidados
en los principales procesos críticos-urgentes
(Dolor Torácico, Politraumatismos, Disnea,
Violencia Familiar…)
|
I
|
I
|
I
|
|
Traslado
de Enfermos Críticos
|
D
|
I
|
I
|
C028
|
Soporte
Vital Avanzado Adulto , Pediátrico y
Neonatal
|
I
|
I
|
I
|
C021
|
Organización
y legislación sanitaria
|
I
|
I
|
I
|
C009
|
Derechos
y deberes de los usuarios
|
I
|
I
|
I
|
C014
|
Formación
básica en Prevención de Riesgos Laborales
|
I
|
I
|
I
|
C025
|
Promoción
de la Salud (educación para la salud,
consejos sanitarios)
|
I
|
I
|
I
|
C018
|
Metodología
de cuidados
|
D
|
I
|
I
|
C020
|
Metodología
en gestión de procesos (Flujogramas, Guías
de Práctica Clínica, Mapa de Cuidados,…)
|
D
|
I
|
I
|
C007
|
Conocimientos
básicos de Calidad (Indicadores, estándares,
acreditación…)
|
D
|
I
|
I
|
C019
|
Metodología
de la investigación nivel básico (Búsqueda
bibliográfica, Bases de Datos documentales,
EBE…)
|
D
|
I
|
I
|
C006
|
Conocimientos
Básicos de gestión de recursos
|
D
|
I
|
I
|
C002
|
Bioética
|
D
|
D
|
I
|
C016
|
Inglés,
nivel básico
|
D
|
I
|
I
|
C012
|
Dirección
de equipos de trabajo. Gestión de personas.
Liderazgo
|
D
|
D
|
I
|
C030
|
Tecnologías
para la información y las comunicaciones (SIH,
Cuadro de Mando)
|
I
|
I
|
I
|
HABILIDADES
|
NIVEL
INICIO
Selección
|
NIVEL
MADUREZ
Experto
|
NIVEL
OPTIMO
Excelente
|
|
Principales
Intervenciones en Urgencias (canalizaciones,
sondajes, vendajes…)
|
I
|
I
|
I
|
H024
|
Individualización
de los Cuidados
|
I
|
I
|
I
|
H016
|
Capacidad
para tomar decisiones
|
D
|
I
|
I
|
H030
|
Resolución
de problemas
|
D
|
I
|
I
|
H011
|
Capacidad
de Relación Interpersonal
|
D
|
I
|
I
|
H012
|
Capacidad
de trabajo en equipo
|
I
|
I
|
I
|
H005
|
Capacidad
de análisis y síntesis
|
I
|
I
|
I
|
H025
|
Informática,
nivel usuario
|
D
|
I
|
I
|
H021
|
Gestión
del tiempo
|
D
|
I
|
I
|
H010
|
Capacidad
de promover y adaptarse al cambio
|
D
|
I
|
I
|
H014
|
Capacidad
para delegar
|
D
|
I
|
I
|
H001
|
Adecuada
utilización de los recursos disponibles
|
D
|
I
|
I
|
H013
|
Capacidad
docente
|
D
|
I
|
I
|
H033
|
Visión
continuada e integral de los procesos
|
D
|
I
|
I
|
H004
|
Aplicación
de técnicas básicas de investigación
|
D
|
I
|
I
|
H002
|
Afrontamiento
del estrés
|
D
|
I
|
I
|
H006
|
Capacidad
de asumir riesgos y vivir en entornos de
incertidumbre
|
D
|
D
|
I
|
H007
|
Capacidad
de ilusionar, incorporar adeptos y estimular
el compromiso Capacidad de motivar
|
D
|
D
|
I
|
H031
|
Técnicas
de comunicación, presentación y exposición
audiovisual
|
D
|
D
|
I
|
H017
|
Comunicación
oral y escrita
|
I
|
I
|
I
|
H022
|
Habilidad
negociadora y diplomática
|
D
|
D
|
I
|
|
ACTITUDES
|
NIVEL
INICIO
Selección
|
NIVEL
MADUREZ
Experto
|
NIVEL
OPTIMO
Excelente
|
A001
|
Actitud
de aprendizaje y mejora continua
|
I
|
I
|
I
|
A013
|
Orientación
al cliente (el ciudadano como centro) respeto
de los derechos de los pacientes
|
I
|
I
|
I
|
A016
|
Respeto
y valoración del trabajo de los demás,
sensibilidad a las necesidades de los demás,
disponibilidad y accesibilidad)
|
I
|
I
|
I
|
A012
|
Orientación
a resultados
|
I
|
I
|
I
|
A017
|
Responsabilidad
|
I
|
I
|
I
|
A008
|
Flexible,
adaptable al cambio, accesible
|
I
|
I
|
I
|
A010
|
Honestidad,
sinceridad
|
I
|
I
|
I
|
A003
|
Capacidad
de asumir compromisos
|
I
|
I
|
I
|
A006
|
Dialogante,
negociador
|
I
|
I
|
I
|
A011
|
Juicio
Crítico
|
I
|
I
|
I
|
A009
|
Generar
Valor Añadido a su trabajo
|
I
|
I
|
I
|
A014
|
Positivo
|
I
|
I
|
I
|
A018
|
Sensatez
|
I
|
I
|
I
|
A007
|
Discreción
|
I
|
I
|
I
|
A002
|
Autocontrol,
autoestima, autoimagen
|
D
|
I
|
I
|
A005
|
Creatividad
|
D
|
I
|
I
|
A004
|
Colaborador,
cooperador
|
I
|
I
|
I
|
A015
|
Resolutivo
|
I
|
I
|
I
|
A019
|
Visión
de futuro
|
I
|
I
|
I
|
OTROS
PROFESIONALES EN LA RAC |
Auxiliar de enfermería:
-
El auxiliar de enfermería será capaz de gestionar y optimizar los recursos humanos,
de material y de tiempo disponibles, en colaboración con el resto del equipo.
-
Por las características especiales del
cuidado urgente en Rac el auxiliar será responsable de cualquier tipo de cuidado básico que se pueda
generar en los pacientes que consultan en nuestra unidad.
Celador:
-
Será capaz de optimizar los recursos humanos, de material y de tiempo disponibles,
en colaboración con el resto del Equipo.
-
Por las características especiales del cuidado urgente en Rac el celador colaborará en
el flujo de pacientes entre la sala de espera, la Rac y las distintas consultas y
Unidades hospitalarias.
El resultado de la RAC debe quedar reflejado en el registro correspondiente habilitado para este
fin. El registro cumple las características de calidad y normalización del centro, y se encuentra
incluido en el catálogo de registros de documentación clínica del Hospital Alto Guadalquivir.
Este registro fue elaborado y puesto en marcha en el momento de aprobación inicial de este
protocolo y contó con un periodo inicial de pilotaje. Posteriormente se aplicaron las modificaciones
necesarias para su mejora.
1. Travers DA. Comparación of 3-level and 5-level Triage Acuity Systems. Acad Emerg Med
2000; 7: 522-a.
2. Romero J. Marco Referencial en la Enfermería de Urgencia y Emergencias. Memorando
SEEUE 2003.
3. CTAS 2004.
4. CTAS and CEDIS Nacional Working Groups. Revisións to Canadians Emergency
Department Triage and Acuity Scale Implementattion
Guidelines. November 2004. Whaley L, Wong, D. Nursing Care of Infants and Children, ed.
3, pag. 10. 1987.
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