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La cuestión planteada es la relativa a si los Enfermeros están obligados a cubrir los
datos relativos a la Historia Clínica del paciente.
La respuesta, como ampliación a la consulta realizada el pasado mes, ha de ser
afirmativa.
Dos son las leyes, de carácter estatal, sin perjuicio de la normativa autonómica
existente, así como de normativa de rango inferior, que recogen, con meridiana
precisión lo que es objeto de consulta.
Por un lado, la Ley 44/2003, de 21 de noviembre de 2003, en cuanto contiene la
definición de Enfermero (art 7.2-a) y regula el contenido del ejercicio profesional de los
Enfermeros; y, por otro, la Ley 41/2002, de 11 de noviembre, en cuanto establece las
obligaciones de los distintos sanitarios (médicos, ATS, etc) que
intervienen en la actividad asistencial, entre los que se encuentran los ATS.
El art 2 del citado texto legal establece como obligación del profesional sanitario, entre
otras, la de documentación clínica. Imponiendo, como no puede ser de otro modo, al
igual que la Ley Orgánica de Protección de datos de carácter personal (de la que ya se
ha hablado en anteriores ocasiones) el deber de secreto profesional y archivo de la
información contenida en la Historia Clínica.
El art 3 de la citada ley define la Historia clínica, como el conjunto de documentos que
contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación
y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
El contenido del anterior precepto es desarrollado en la propia ley (art 14) al establecer
que la historia clínica ha de recoger la identificación de los médicos y de los demás
profesionales que han intervenido en ellos (donde se ha de incluir a los ATS).
Estableciendo el art 15 los requisitos mínimos que ha de contener la
Historia clínica– que en lo que aquí nos interesa son-: las anamnesis y la exploración física, la evolución,
las órdenes médicas, los informes de exploraciones complementarias, el informe de
quirófano o de registro de parto, la evolución y planificación de cuidados de enfermería,
el gráfico de constantes y la aplicación terapéutica de cuidados de enfermería.
Estableciendo que la cumplimentación de la historia clínica, en los
aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los
profesionales que intervengan en ella.
Por lo expuesto en el día de hoy, así como por lo dicho en otras consultas, el Enfermero
participa de la elaboración de la Historia Clínica del paciente en lo que a él le concierne
y dentro de sus propias atribuciones. Siendo el propio Centro sanitario quien ha de
custodiar dicha Historia Clínica, la cual es una por paciente y donde se refleja la
intervención de los profesionales intervinientes y la evolución del
paciente.
Ni que decir tiene, tal y como se ha dicho en ocasiones anteriores, que en el caso de
demandar el paciente responsabilidad ante una mala praxis, la Historia Clínica tendrá
un importante valor probatorio. Y, llegado el caso, cada profesional tenderá a rechazar
responsabilidad. De ahí la importancia de una buena Historia Clínica. Y buen cuidado
ha de tener el ATS en que no le deriven responsabilidades que no son de
su incumbencia.
José Luis Prieto Flores
Abogado
Nº Colegiado 2765
La Coruña
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