El
paciente agresivo en urgencias, actuación de Enfermería
Manuel Márquez Garrido*, José Arenas Fernández*, Mª Carmen Carrasco
Acosta*, Ana Abreu Sánchez*, Elías Rovira Gil**, Ángel López
González**.
* Profesores Escuela Universitaria de Enfermería de Huelva. Universidad de
Huelva.
** Profesores Escuela Universitaria de Enfermería de Albacete. Universidad de
Castilla-La Mancha.
Resumen
:
En la presente comunicación damos a conocer pautas de actuación
enfermera antes pacientes agresivos en Unidades de Urgencias, que irían
incluidas en las primeras fases de atención en este tipo de pacientes.
Se ha utilizado para ello la metodología de trabajo de las tres “N”: NANDA
(Diagnósticos de Enfermería), NOC (Clasificación de resultados) y NIC
(Clasificación de intervenciones).
Introducción
:
La enfermera se encuentra en ocasiones, ante un paciente que ingresa en
la Unidad de Urgencias y que muestra agresividad, siendo una de las situaciones
donde más confusión reina entre el personal sanitario y donde nace la pregunta
¿qué hacer?.
La ira es una respuesta emocional normal ante amenazas, frustraciones o
acontecimientos dolorosos. Se siente, se experimenta o se sufre. Nace casi
siempre, como reacción frente a sentimientos de amenazas, o pérdida de
control. Puede cumplir diferentes objetivos, así por ejemplo, cuando las
necesidades básicas se encuentran amenazadas, las personas reaccionan con
ira. También puede estimularnos para actuar o para aprender acerca de
nosotros mismos.
Las personas manifiestan su ira de diversas formas, bien hacia sí mismo,
en forma de suicidio o depresión o exteriorizándola, dando lugar a
comportamientos agresivos o violentos que constituyen un peligro para los demás.
El tema del que nos ocupamos en esta comunicación es la exteriorización
de la ira siendo la agresividad una expresión de ésta.
Cuando hablamos de agresividad nos referimos al comportamiento,
hablamos entonces de una actitud enérgica que se expresa de una manera física
y verbal, que sigue un patrón funcional de respuestas que comprenden el
denominado ciclo de la agresión, con las fases de desencadenamiento, ascenso,
crisis, recuperación y depresión.
La fase de desencadenamiento es provocada por un suceso que da lugar al
estrés, con sus respuestas típicas, como ira, miedo y/o ansiedad. La persona
busca entonces medidas de afrontamiento para resolver el conflicto, la mayoría
lo consiguen, sin embargo cuando hay tendencias a la agresión, estas medidas
disminuyen a la vez que aumentan las respuestas agresivas.
En la fase de ascenso los intentos de lograr el control a través de conductas
agresivas son ineficaces y se va incrementando el nivel de ira. Es fundamental la
actuación en esta fase para evitar la violencia.
Cuando aparecen conductas agresivas, descontrol, insultos, chillidos, gritos,
se producen daños físicos y materiales, nos encontramos en la llamada fase de
crisis. Las personas son incapaces de atender a razones, seguir directrices o
realizar ejercicios mentales. Este descontrol es debido a su obediencia a las
respuestas emocionales de cada uno, olvidándose de todo estímulo externo. En
esta etapa lo mejor es proteger al individuo y a las personas de su entorno para
que no sufran lesiones físicas.
La fase de recuperación es la bajada que se produce tras la explosión
emocional. La persona se calma y vuelve a retomar los actos y las respuestas
emocionales normales. La intervención en esta etapa comprende la valoración
de las lesiones o traumatismos, establecimiento de un entorno seguro y tranquilo
que posibilite la recuperación.
Posteriormente aparece la llamada postcrisis, o fase de depresión, periodo
de autoculpabilidad y de reconciliación con los demás, los agresores son
conscientes de su agresión y se sienten mal por ello. Con el tiempo el suceso se
va olvidando, volviendo a la normalidad, hasta que se desencadena un nuevo
episodio repitiéndose el ciclo una y otra vez.
Actuación
de Enfermería :
El primer paso para controlar las actitudes agresivas es valorar la
probabilidad de que el paciente presente comportamientos inadecuados, que
serán exteriorizados y vendrán manifestados generalmente por: irritación, pasear
con agitación, verbalización de la ira, juramentos, hostilidad, desprecio, apretar
los puños, observaciones insultantes, intimidación, comportamientos
provocativos, sadismo, berrinches, violación de los derechos ajenos, chillar,
encolerizarse, discutir, amenazas, agresión.
Encontraremos también, el paciente que adopta una agresividad pasiva que
se caracterizará por: impaciencia, mal humor, frustración, tensión facial,
pesimismo, fastidio, resentimiento, inquietud, quejas, amargura, rebeldía,
cinismo, obstinación, ridiculizaciones, críticas.
Utilizando el método de trabajo de las tres “N”: NANDA, NOC, NIC,
pasaremos a continuación a desarrollar la actuación de Enfermería.
NANDA
Trabajaremos con el diagnóstico Riesgo de violencia dirigida a otros (riesgo
de conductas en que la persona demuestre que puede ser física, emocional o
sexualmente lesiva para otros) y si detectamos , además, intento de autolisis,
utilizaremos el diagnóstico Riesgo de violencia autodirigida (riesgo de conductas
que indiquen que una persona puede ser física, emocional o sexualmente lesiva
para sí misma).
NOC
Los resultados esperados serán :
-
Control de la agresión (1401), del que podremos utilizar los
indicadores :
-
Se abstiene de arrebatos
verbales. (140101).
-
Comunica necesidades de forma apropiada. (140107).
-
Comunica sentimientos de forma apropiada. (140108).
-
Autocontrola conductas agresivas. (140118).
-
Control de los impulsos (1405), del que podremos utilizar los
indicadores :
En el caso que el paciente muestre intento de
autolisis :
-
Autocontención del suicidio (1408), del que podremos utilizar los
indicadores :
-
Expresa sentimientos. (140801).
-
Verbaliza ideas de suicidio, si existen (140804).
-
Verbaliza control de impulsos. (140805).
-
Represión de la automutilación (1406), del que podremos utilizar los
indicadores :
NIC
Hay dos áreas fundamentales de intervención en el caso de pacientes
agresivos, el cuidador y el paciente, es a éste último en quién vamos a
centrarnos. Las intervenciones que vamos a trabajar serán
:
-
Intervención en caso de crisis (6160).
Dentro de esta intervención llevaremos a cabo las
actividades :
-
Disponer un ambiente de apoyo: personal del equipo debe
mantenerse unido y con actitud firme ante cualquier situación
de crisis. Aceptaremos el descontrol del paciente, siempre
dentro de unos límites (agresiones verbales, movimientos
físicos inofensivos).
-
Determinar si el paciente presenta riesgo de seguridad para sí
mismo o para otros: habilitar un entorno seguro.
-
Favorecer la expresión de sentimientos de una forma no
destructiva: en todo momento el paciente tiene derecho a
expresar sentimientos de enfado, pero no a imponérselo a los
demás.
-
Apoyándonos en la familia o acompañantes, si
existen :
-
Ayudar en la identificación factores desencadenantes y
dinámica de la crisis.
-
Ayudar en la identificación de habilidades pasadas / presentes
para enfrentarse a la crisis y su eficacia.
-
Ayudar en la identificación de valores y habilidades personales
para que puedan utilizarse en la resolución de la crisis.
-
Modificación de la conducta (4360).
Dentro de esta intervención llevaremos a cabo las
actividades :
-
Ayuda para el control del enfado (4640).
Dentro de esta intervención llevaremos a cabo las
actividades :
-
Establecer una compenetración y relación de confianza
básicas con el paciente: llamar por su nombre al paciente y a
cualquier miembro de la familia, dar explicación de lo que
sucede en la sala de urgencias en todo momento (retrasos,
tardanza de pruebas), escucha activa no sólo con el oído sino
con todo el cuerpo, utilizando el lenguaje no verbal.
-
Utilizar un acercamiento que sea sereno y que dé
seguridad : mirar siempre a los ojos, inclinarse ligeramente como muestra
de interés, dar tiempo al paciente para que responda,
concentrarnos en el mensaje que queremos transmitir.
-
Controlar el potencial de agresión inadecuada en el paciente e
intervenir antes de que se manifieste: detectar los signos y
síntomas previos.
-
Evitar daños físicos si el enfado se dirige a uno mismo o a
otros (limitar y retirar armas peligrosas).
-
Proporcionar salidas físicas a la expresión de enfado o
tensión : facilitar espacio para que pueda llorar, golpear
cojines, chillar, cantar,...
-
Establecer controles externos (sujeción física o manual,
descansos y reclusión), si es necesario, para calmar al
paciente que manifiesta enfado de una manera que no se
adapte a las circunstancias.
-
Manejo ambiental: prevención de la violencia (6487).
Dentro de esta intervención llevaremos a cabo las
actividades :
-
Eliminar las armas potenciales del ambiente.
-
Controlar de forma rutinaria el ambiente para mantenerlo libre
de peligros.
-
Registrar al paciente durante el procedimiento de ingreso y
sus pertinencias por si tuviera armas o armas potenciales, si
procede.
Bibliografía
:
-
Isaacs, A. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. Madrid: McGraw-Hill.
Interamericana; 1998.
-
Johnson M, Bulecheck G, McCloskey J, Maas M, Moorhead S. Diagnósticos
enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC,
NIC. Madrid: Harcourt Brace; 2002.
-
Johnson M, Maas M, Moorhead S. Clasificación de Resultados de
Enfermería (CRE). Madrid: Harcourt Brace; 2001.
-
McCloskey J, Bulecheck G. Clasificación de Intervenciones de Enfermería
(CIE). 3ª Edición. Madrid: Harcourt Brace; 2000 Morrison M. Fundamentos
de Enfermería en Salud Mental. Madrid: Harcourt Brace; 1999.
-
Nanda. Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificación 2001-2002.
Madrid: Harcourt Brace; 2001.
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