Actuación de enfermería en las suturas de urgencia; errores

Piñeiro Zapata M, Martín Rodríguez M, Legaz Moreno ME, Tomás Manrubia MT, Rodríguez Gálvez R, Ortega Liarte JV

Servicio de Urgencias. Hospital Los Arcos

Resumen :

     Una herida es una ruptura de la continuidad normal de los tejidos. Una de las funciones de enfermería es el cierre de heridas mediante sutura.

     Los tipos de cicatrización se encuadran en tres categorías :

• Cicatrización por primera intención : corresponde al cierre de la herida mediante cualquier tipo de sutura.

• Cicatrización por segunda intención : cuando la cicatrización por primera intención falla.

• Cicatrización por tercera intención : se produce al aproximar dos superficies de tejido de granulación.

     Los errores más habituales en el cierre de las heridas son :

• Insuficiente limpieza y antisepsia de la herida traumática permitiendo que se desarrolle la infección.

• Mala exploración de la herida, con las consiguientes secuelas al no haber suturado tejidos que deben permanecer unidos.

• Mala elección del tipo de sutura (material o calibre) o de la anatomía de la aguja a emplear.

• No colocar suturas internas cuando la profundidad de la herida lo requiere.

• Situar las suturas internas demasiado cerca de la superficie epidérmica.

• No realizar exéresis de los bordes lacerados de la herida.

• Mala técnica en la introducción de la aguja a través de los tejidos o mala elección del tipo de punto.

• Empleo de una mala técnica de nudo adecuado.

• Exceso de presión en los nudos.

• Mal reparto de las superficies de la herida.

     Como conclusión, el personal de urgencias debe conocer todo lo concerniente a la sutura de heridas al objeto de evitar secuelas.

Introducción :

     Como respuesta a lesiones de cualquier clase, incluyendo incisiones quirúrgicas, los mecanismos de defensa natural entran en juego inmediatamente para restaurar la integridad y firmeza del tejido implicado. Estas actividades celulares se pueden analizar en tres fases distintas :

• Fase 1 : que consiste en una respuesta inflamatoria con acumulación de células y fibroblastos con incremento de sangre en la herida y con proteolisis para la eliminación del tejido dañado.

• Fase 2 : con formación de colágeno por los fibroblastos y tejido cicatricial.

• Fase 3 : con depósito de colágeno suficiente de forma que pueda resistir la tensión, esta fase es variable en cuanto a duración dependiendo del tejido implicado y las tensiones a las que se somete durante este período.

Tipos y modelos de cicatrización :

     Se clasifican en tres categorías dependiendo del tipo de tejido de que se trate y las circunstancias que rodean al cierre :

Cicatrización por primera intención : corresponde al cierre de la herida mediante cualquier tipo de sutura elegido con un edema mínimo y sin infección local o serios derrames, es decir, hay un cierre precoz de la herida coaptándose sus bordes de una manera estable y definitiva. Cicatrización por segunda intención : cuando la cicatrización por primera intención falla, tiene lugar un cierre tardío o diferido de la misma, permaneciendo ésta abierta hasta que se alcanza el final del proceso reparador, por lo que es más lenta y menos estética que la anterior, es un largo y complicado proceso.

• Cicatrización por tercera intención o cierre primario retrasado : es aquella en la que se aproximan dos superficies de tejido de granulación y se utiliza para reparar heridas sucias o infectadas; consiste en  la eliminación inicial de los tejidos desvitalizados, dejando la herida abierta hasta que ésta alcanza la resistencia suficiente a la infección como para poder cerrarla, lo que sucede a los cuatro o seis días después de haberse producido.

Errores más frecuentes :

     En el cierre de las heridas traumáticas (aquellas que acuden habitualmente a los servicios de urgencias) mediante técnicas de sutura nos encontramos habitualmente con algunos déficits producidos por una mala técnica. Los errores que más frecuentemente hemos detectado son los siguientes :

• Insuficiente limpieza y antisepsia de la herida traumática permitiendo que se desarrolle la infección, lo que conlleva a la posterior liberación de la sutura para su limpieza y cierre por segunda intención con una cicatriz antiestética. Es habitual también encontrar heridas con restos del objeto causal de la misma (fragmentos metálicos, cristales, etc) que a lo largo del tiempo, si no se extraen adecuadamente, pueden producir reacción a cuerpo extraño teniendo que someterse a intervención quirúrgica para su exéresis. Dependiendo de los tejidos afectos, irrigaremos las heridas bien con abundante suero fisiológico solamente por el método de arrastre o bien utilizaremos un cepillo estéril impregnado de antiséptico como la povidona yodada en solución para lavado quirúrgico. Extraeremos asimismo con unas pinzas de disección todos aquellos objetos o fragmentos que se encuentren en la herida y no utilizaremos nunca la povidona yodada sin diluir para la antisepsia de tejidos internos, ya que ésta, produce quemaduras en los mismos dificultando o retrasando su cicatrización.

más con un bisturí para asegurarnos de los daños reales existentes. En este apartado debemos tener en cuenta también los errores producidos por la insuficiente valoración de la funcionalidad y sensibilidad distales que da lugar a posteriores reintervenciones para sutura de tendones afectados o secuelas crónicas en caso de no poder reintervenir.

• Mala elección del tipo de sutura o de la anatomía de la aguja a emplear. Debemos conocer los materiales existentes en el mercado y sus propiedades (calibres, histocompatibilidad, suavidad, flexibilidad, elasticidad, resistencia a la tracción del nudo, etc) así como las indicaciones de cada tipo de sutura, ya que no es lo mismo suturar en la cara, en la espalda, músculo, genitales, piel, etc; asimismo no sólo es conveniente elegir el material de la sutura sino también una aguja de anatomía adecuada al tejido que vayamos a suturar evitando desgarros innecesarios, para ellos conoceremos sus características en lo referente a punta, longitud, cuerda, radio, etc.

• No colocar suturas internas cuando la profundidad de la herida lo requiere dejando espacios que producen seromas o hematomas, estos últimos por una mala hemostasia de los vasos seccionados habitualmente.

• Situar las suturas internas demasiado cerca de la superficie epidérmica provocando su expulsión y nuevamente una herida que habrá de cicatrizar por segunda intención habiendo perdido los beneficios que pretendíamos obtener con la sutura primaria.

• No realizar exéresis de los bordes lacerados de la herida; esto nos va a provocar necrosis de los tejidos desvitalizados con una cicatrización antiestética y mucho más lenta.

Mala técnica en la introducción de la aguja a través de los tejidos o mala elección del tipo de punto. Los bordes de la herida suturada deben quedar ligeramente evertidos al principio para posteriormente

ir aplanándose gradualmente hasta que llegan a alisarse del todo, para ello la aguja curva debe penetrar en la epidermis de forma completamente perpendicular y haciendo un giro de muñeca sobre el portaagujas (aguja y portaagujas deben ser un único cuerpo) describiremos el círculo correspondiente a la anatomía de la aguja para que pueda salir por el borde opuesto de forma perpendicular también. Si no se realiza de esta manera los bordes de la herida quedarán ulteriormente invertidos o superpuestos con la subsiguiente dehiscencia o hipertrofia tras la retirada del material de sutura. En otras ocasiones y sobre tejidos excesivamente laxos deberemos tener en cuenta el empleo de suturas de colchonero en sentido vertical que constituye un método verdaderamente eficaz para evertir los bordes de la herida.

• Se han descrito muchos tipos de nudos, aunque en la práctica se utilizan sólo unos pocos, dependiendo fundamentalmente del tejido en que estamos trabajando y del tipo de material de sutura que estamos utilizando. En cualquier caso, debemos tener siempre en cuenta una serie de principios fundamentales :

• El nudo debe ser firme para evitar que se pueda aflojar, pero se debe evitar también la tensión excesiva, que puede hacer que se rompa el hilo de sutura, que se corten o se isquemien los tejidos aproximados o que se produzcan las antiestéticas cicatrices en vía férrea.

• El nudo debe ser tan pequeño como sea posible, sin comprometer su seguridad, ya que los nudos añadidos no aumentan la firmeza de un nudo atado convenientemente, sólo su volumen y la reacción a cuerpo extraño.

• Es preciso evitar la fricción entre los hilos o dañarlos durante su manejo, para prevenir su rotura accidental.

• Asimismo, conoceremos los tipos de nudos más habituales :

  • Anudado con instrumental : se utiliza cuando uno o ambos extremos de la sutura son cortos dificultando su manejo con los dedos. Se debe tener cuidado de no dañar el hilo con el instrumental, especialmente los monofilamentos.

  • Anudado manual : nudo cuadrado o de cirujano (es el más fácil y seguro para la mayoría  de los materiales, si se realiza incorrectamente resultará un nudo convencional, que tiende a deslizarse cuando aumenta la tensión entre los planos aproximados), nudo a tensión (se utiliza cuando los planos de sutura tienden a separarse mientras se está haciendo el nudo) y nudo profundo (se utiliza cuando los planos de sutura no están en la superficie).

• Mal reparto de las superficies de la herida dejando en los vértices las antiestéticas orejas de perro o también llamadas culos de pollo. Para el cierre de heridas con bordes de diferente longitud y cuando esta diferencia no sea muy grande se puede realizar una sutura discontinua, aumentando la separación entre las puntadas que se dan al lado de la herida que tiene mayor longitud, de manera que ambos bordes se aproximen uniformemente. En heridas en las que hay una gran desproporción entre ambos bordes habrá que utilizar otras técnicas más complejas.

Conclusiones :

• Una mala técnica en la sutura de heridas va a provocar secuelas a muy largo plazo y de diversa índole.

• El personal de enfermería que atienda urgencias debe adiestrarse en las técnicas de sutura así como en el conocimiento de los diferentes materiales disponibles para el cierre de heridas y la idoneidad de cada uno de ellos.

Bibliografía :

• Fernández Halconero, F. Suturas cutáneas, técnica y materiales. Curso básico de actualización en sutura, electrocardiografía, nebulizaciones y manejo en pediatría. Hospital los Arcos, Murcia, Junio 2002.

• Herrman JB. Tensiles strength and knot security of surgical suture materials, Am Surg 37 : 211, Abril 1971.

• Davis JH. Clinical surgery, CV Mosby Co, 1987.

• Thacker JG et al. Filos de las agujas quirúrgicas, Am Surg 157 : 334-339, Marzo 1989.

• Manual de cierre de heridas. Ethicon. Madrid 2001.

• Grabb WC, Smith JW. Técnicas fundamentales en cirugía plástica.